Las pruebas del laboratorio son fiables
Este artículo fue revisado por última vez el
Este artículo fue modificado por última vez el 22.11.2019.

Las pruebas de laboratorio son una parte poco conocida de la atención sanitaria para muchas personas. Los datos de laboratorio son importantes porque influyen en más del 70% de las decisiones médicas con respecto al diagnóstico, al tratamiento y al control de la respuesta clínica del organismo a la terapia establecida por el médico.

Los profesionales sanitarios confían en los resultados del laboratorio y esta confianza está justificada porque las pruebas del laboratorio clínico están sujetas a requisitos de calidad y legales muy exigentes.

  • el análisis es capaz de detectar o medir con exactitud la sustancia que dice detectar o medir.

  • el análisis de la sustancia proporciona una información importante de la enfermedad o del estado de salud, ayudando a realizar el diagnóstico, tratamiento, o seguimiento de un paciente.

En Europa, para que las pruebas puedan ser incluidas en la rutina asistencial se requiere el marcado CE.

Los laboratorios de medicina deben cumplir unos estándares de funcionamiento y calidad para poder realizar los análisis. Algunos de estos estándares son:

  • Los laboratorios deben realizar pruebas de control de calidad de forma rutinaria, habitualmente cada día, y en muchos casos, varias veces al día. Las pruebas de control de calidad incluyen habitualmente muestras normales y anormales para asegurarse de que el equipo, el técnico y los reactivos usados para realizar los análisis cumplen los estándares establecidos.

Además de seguir un programa de control de calidad interno, los laboratorios deben participar en programas de control de calidad externo, consisten en que una empresa externa envía unas muestras "desconocidas" para el laboratorio para ser medidas. El laboratorio debe enviar los resultados a la empresa que ha analizado cada una de las muestras desconocidas y que conoce los resultados correctos. La evaluación de la empresa consiste en comparar los resultados de cada laboratorio con los de otros laboratorios participantes, anotando las semejanzas o diferencias que podrían deberse a los diferentes métodos de medida usados por cada uno de ellos.

El laboratorio recibe un informe con los resultados del análisis comparativo para que pueda comprobar la bondad y fiabilidad de sus resultados analíticos y tomar las correspondientes medidas correctoras, caso de ser necesarias.

  • Los laboratorios deben disponer de políticas y procedimientos escritos con el objetivo de documentar específicamente el modo adecuado en que la muestra se debe recoger, transportar, evaluar e informar.

Estos requerimientos aseguran que los análisis realizados por los laboratorios clínicos para el cuidado del paciente generarán resultados reproducibles y fiables.

En los siguientes párrafos se describen algunos de los indicadores estadísticos usados para asegurar que ambos, el método y la realización del análisis,  alcanzan los estándares aceptables, también se describe el modo de conseguir la fiabilidad en las pruebas analíticas. Además, el artículo sobre Intervalos de referencia y su significado, proporciona más detalles sobre los conceptos específicos y las prácticas que contribuyen a tener confianza en las pruebas analíticas.

Accordion Title
Acerca de la fiabilidad de las pruebas de laboratorio
  • Indicadores de la fiabilidad de las pruebas

    Para determinar la fiabilidad de los análisis en el laboratorio clínico se utilizan cuatro indicadores. La exactitud y la precisión, indican lo bien que se realiza el análisis, día tras día, en un laboratorio. Los otros dos, la sensibilidad y especificidad, tratan sobre la capacidad de un análisis de detectar la presencia o ausencia de enfermedad.

    La exactitud y la precisión de cada prueba analítica es establecida por el personal del laboratorio que lo controla con frecuencia. La sensibilidad y especificidad se determinan mediante estudios de investigación y están establecidos en la literatura médica. Aunque cada prueba tiene sus propias medidas del desempeño y usos adecuados, las pruebas de laboratorio se diseñan para ser tan precisas, exactas, específicas y sensibles como sea posible. Estos conceptos básicos son el pilar de la fiabilidad de los resultados de los análisis y le proporcionan al médico una confianza adecuada en el uso del laboratorio clínico.

  • Exactitud y precisión

    Las medidas estadísticas de la exactitud y la precisión revelan la fiabilidad de los análisis. Estos términos, que describen las fuentes de variabilidad, no son intercambiables. Un método de una prueba puede ser preciso (buena reproducibilidad) sin ser exacto (medir el valor verdadero) o viceversa.

    Exactitud (Veracidad): 4 resultados de la prueba aciertan la diana

    Un método de una prueba se dice que es exacto cuando el valor de la prueba se acerca al valor absoluto "verdadero" de la sustancia que se mide (analito). Los resultados de cada análisis realizado se comparan con las "muestras control" que son conocidas, que se han sometido a múltiples evaluaciones y que se comparan con el "gold standard" de la prueba.

    Exactitud en el laboratorio definición

    Precisión (Repetibilidad): 4 resultados de la prueba caen en la misma área pero fallan en la diana

    Un método de una prueba se dice que es preciso cuando los análisis repetidos de la misma muestra dan resultados similares. Cuando un método de una prueba es preciso, la variación aleatoria es pequeña. El método de la prueba puede ser de confianza porque los resultados son reproducidos de manera fiable una y otra vez.

    Precision definicion

    Aunque lo ideal es una prueba que sea 100% exacta y 100% precisa, en la práctica, la metodología de la prueba, la instrumentación, y las operaciones de laboratorio contribuyen a tener variaciones pequeñas pero medibles en los resultados. La pequeña cantidad de variabilidad que ocurre habitualmente, no le quita valor a la prueba y es estadísticamente insignificante. El nivel de precisión y exactitud que puede obtenerse es específico de cada método, pero es controlado constantemente mediante el control de calidad y los procedimientos de garantía de la calidad.  Por lo tanto, cuando te haces un análisis de sangre en el mismo laboratorio, tus resultados no deberían cambiar mucho, a menos que tu situación de salud haya cambiado. Puede haber algunas diferencias entre los laboratorios en precisión y exactitud debido a que utilizan diferentes instrumentaciones o metodologías analíticas, sin embargo, los resultados del análisis se entregan junto con los intervalos de referencia de ese laboratorio. Esto ayuda al médico a interpretar correctamente la información y su relevancia para ese intervalo de referencia.

    Sensibilidad y Especificidad

    Las pruebas que el médico elige para diagnosticar o controlar una enfermedad se basan en su capacidad de distinguir si la persona tiene o no la enfermedad. Dependiendo de los síntomas y la historia clínica, el médico solicitará las pruebas analíticas para confirmar una enfermedad (pruebas con elevada sensibilidad) o para descartarla (pruebas con elevada especificidad).

    Sensibilidad

    La Sensibilidad es la capacidad de una prueba para identificar correctamente a las personas que tienen una enfermedad o condición clínica determinada. Consideremos por ejemplo una prueba analítica con una sensibilidad demostrada del 90% para una determinada enfermedad. Si la aplicamos a 100 persona que sabemos que tienen la enfermedad en cuestión, la prueba la detectará correctamente en 90 de los 100 casos (90%). Para las restantes 10 personas (10%) el resultado de la prueba no será el esperado. Para este 10% el hallazgo de un resultado “normal” es erróneo y se denomina falso negativo. Cuanto más sensible es una prueba, menor número de resultados falsos negativos tendrá.

    Especificidad

    La especificidad es la capacidad de una prueba analítica para excluir correctamente a las personas que no tienen una enfermedad o condición clínica determinada. Tomemos por ejemplo una prueba analítica con una especificidad demostrada del 90%. Si se estudian 100 personas sanas con esta prueba, solo en 90 de estas 100 personas sanas (90%) se obtendrá un resultado “normal” (libre de enfermedad). Las otras 10 personas, que tampoco tienen la enfermedad, serán positivas para esta prueba. Para este 10% el hallazgo de un resultado “anormal” es erróneo y se denomina falso positivo. En aquellos casos en que se requiere confirmar un diagnóstico antes de dar un tratamiento peligroso, la especificidad de la prueba es uno de los indicadores esenciales. Un paciente al que se le ha dado un resultado positivo para una prueba aunque realmente no tenga la enfermedad podría recibir un tratamiento potencialmente peligroso o dañino, gastos adicionales o ansiedad innecesaria y puede tener que repetirse la prueba. Cuanto más específica sea una prueba, menor número de falsos positivos tendrá.

     

    Las empresas que desarrollan y fabrican nuevas pruebas diagnósticas deben cumplir una serie de requisitos para que las autoridades competentes autoricen la comercialización y utilización de estas pruebas en el proceso asistencial (marcado CE en Europa; autorización de la FDA, en Estados Unidos). Entre estos requisitos se incluye aportar información sobre la utilidad clínica de la prueba, es decir, datos que demuestren utilidad alegada y respaldada por información sobre los métodos de referencia, si existen, los materiales de referencia, los valores de referencia, la exactitud, la unidades de medida y las limitaciones de la prueba (intervalos de medida, interferencias, etc.). Estos datos deben haberse obtenido en estudios realizados en un entorno clínico adecuado o derivarse de las referencias bibliográficas pertinentes.

  • Control de calidad

    Las pruebas analíticas están sujetas a muchos factores que podrían afectar potencialmente a la integridad de la muestra e impedir la adecuada entrega de un resultado al médico. Típicamente, estos factores se agrupan en las tres áreas que recorre la muestra de sangre desde el principio hasta el final del proceso.

    • Preanalítica es el término usado para describir lo que sucede desde que el médico solicita el análisis hasta el momento en que la muestra llega al laboratorio.

    • Analítica es el término usado para describir lo que sucede durante el tiempo en el que la muestra se maneja y analiza en el laboratorio.

    Postanalítica es el término usado para describir lo que sucede después de que se obtiene el resultado e incluye cómo y cuándo se comunica el resultado al médico.

    Actividades preanalíticas

    Desde el momento en que el médico solicita el análisis, se ponen en movimiento una cadena de actividades. Todos estos pasos deben ser hechos de la manera correcta para asegurar que al laboratorio llega una muestra adecuada. Las siguientes son algunas de las áreas en las que pueden darse los errores, incluso aunque los procedimientos estándar estén disponibles en el lugar adecuado para intentar prevenir dichos errores.

    • Proceso de solicitud de las pruebas – el médico debe solicitar la prueba analítica adecuada, usando el nombre correcto de dicha prueba.

    • Preparación del paciente para el análisis – el paciente debería recibir las instrucciones adecuadas respecto a la dieta, ayuno, toma de medicamentos, etc. para asegurar que la muestra no contenga sustancias que puedan alterar los resultados de los análisis.

    • Identificación del paciente –la persona que recoge la muestra necesita confirmar que dicha persona es verdaderamente el paciente al que se le ha solicitado la prueba analítica. En los hospitales, esto implica verificar la pulsera del paciente y confirmar la identificación inequívoca del mismo. Cuando la enfermera te pregunta por tu nombre y alguna otra información adicional, es para asegurarse que tu muestra está correctamente asociada con tu persona. Si la enfermera no hace esto al tomar una muestra, debes asegurarte de que tu muestra esté correctamente identificada.

    • Información completa del paciente – la muestra debe ser cuidadosamente etiquetada con dos identificadores (usualmente el nombre del paciente y la fecha de nacimiento o el número de la historia clínica y la fecha de la solicitud) para asegurarse de que la muestra se asocia con la persona correcta. La solicitud del análisis en papel o electrónica debe acompañar a la muestra e incluir las pruebas solicitadas, los datos demográficos del paciente, los datos demográficos del médico solicitante, la fecha de la solicitud, y la identificación del profesional de enfermería que realiza la extracción.

    • Procedimientos de recogida de la muestra – la muestra debe ser recogida en el tipo de recipiente correcto y mezclado con el correcto conservante, cuando sea preciso. El personal del laboratorio que recoge las muestras recibe un entrenamiento especial sobre la recogida de las muestras para cada prueba analítica.

    • Transporte al laboratorio – algunas muestras necesitan mantenerse en frío, mientras otras necesitan procesarse y medirse en un intervalo limitado de tiempo por ser inestables; por ello el manejo cuidadoso y el transporte rápido son una parte muy importante para la calidad de la muestra. Además, la temperatura ambiente durante el transporte, si el tiempo es excesivamente caluroso o frío, puede también tener una influencia en la integridad de la muestra y por consiguiente deben ser controlados.

    El uso de los sistemas de solicitud informatizados están aumentando, con objeto de minimizar los errores en la recogida y la solicitud de las pruebas analíticas. El uso de las tecnologías informáticas (Sistemas de Información de Laboratorio o SIL) permite a los médicos introducir ellos mismos las solicitudes. Como hay miles de pruebas de laboratorio que pueden ser solicitadas, el disponer de una petición informatizada disminuye la posibilidad de que existan confusiones con respecto a las pruebas analíticas solicitadas. Muchos de estos sistemas generan etiquetas que incluyen un código de barras para el seguimiento e identificación del paciente y las pruebas específicas. En ocasiones el sistema proporciona la información suplementaria sobre la muestra necesaria (cuánta sangre se necesita extraer), los tipos de recipientes o tubos para recoger la muestra de  sangre, e información acerca del manejo, transporte y almacenamiento de las muestras.

    Para algunas pruebas, la dieta, las medicaciones y la realización de ejercicio físico son importantes para interpretar correctamente de los resultados analíticos. En algunos casos, debe realizarse una preparación especial para obtener resultados fiables de los análisis (por ejemplo, estar en ayunas para realizar el análisis de glucosa o colesterol). Un paciente que no sigue las instrucciones de preparación o proporciona información insuficiente al médico, puede influir negativamente en la calidad de su muestra para realizarle una determinada prueba analítica.

    Actividades analíticas

    Muchas pruebas analíticas se realizan en los analizadores automáticos, minimizando así las oportunidades de que se produzca un error humano. En la década pasada, la tecnología integrada de los ordenadores ha aumentado mucho la capacidad para poder manejar con seguridad la adecuada identificación de la muestra, el proceso del análisis de las muestras de los pacientes y la comunicación de los resultados de dichas pruebas. Además, estos analizadores pueden incorporar algunos sistemas de vigilancia para detectar el mal funcionamiento u otras discrepancias y favorecer el control del proceso por parte del personal del laboratorio.

    Cuando la muestra se recibe en el laboratorio, los procedimientos de garantía de la calidad guían y controlan todas las actividades relacionadas e incluyen las siguientes:

    • Operaciones del instrumento – todos los instrumentos se calibran y controlan con regularidad, de acuerdo a los protocolos estándar orientados al control de calidad, del mantenimiento y del proceso.

    • Reactivos válidos para las pruebas analíticas – todos los materiales de las pruebas analíticas tienen una fecha de caducidad. El laboratorio tiene unos procedimientos de rutina para asegurar que todos los materiales de las pruebas son correctos y no están caducados.

    • Pruebas del personal – el personal de laboratorio que realiza las pruebas debe tener cierto nivel de formación y práctica. Muchos de ellos son profesionales certificados y en algunos países incluso se requiere estar en posesión de una licenciatura para poder realizar las pruebas de laboratorio

    Actividades post-analíticas

    Al terminar el análisis, el resultado debe enviarse al médico.

    • El informe se manda a la persona adecuada: el informe se debe enviar al médico que lo solicitó y a cualquier otro profesional identificado para recibir el informe  y que esté implicado en el diagnóstico, tratamiento o seguimiento del paciente. En muchas ocasiones el informe se envía al paciente.

    • Comunicar los resultados a tiempo: para la mayoría de las pruebas de laboratorio se establece un tiempo de respuesta y a menudo se controla como parte de un servicio con calidad.

    • Los intervalos de referencia: los informes del laboratorio deben incluir los "intervalos de referencia" como una ayuda para poder interpretar los resultados analíticos. Cada laboratorio debe establecer el intervalo de referencia para cada prueba analítica que realiza o proporcionar una interpretación por escrito de los resultados analíticos. Los intervalos varían entre los distintos laboratorios, debido principalmente a las diferencias en la instrumentación o en los métodos utilizados para las pruebas analíticas. Los intervalos también se pueden ajustar con algunos factores biológicos como el sexo, la edad u otras situaciones clínicas. Cuando se utiliza una prueba específica para realizar el seguimiento de un paciente durante un tiempo, se aconseja que las pruebas se realicen en el mismo laboratorio, con la idea de obtener unos resultados que nos permitan detectar las variaciones para adecuar correctamente el tratamiento.

    • "Valores críticos": cada laboratorio tiene un sistema para comunicarle al médico inmediatamente aquellos resultados críticos que supongan un riesgo vital. Cuando el valor de un resultado analítico se encuentra en estos límites críticos se precisa tomar una acción inmediata. Un fallo en la comunicación de estos valores críticos puede provocar la muerte del paciente o producirle una situación clínica irreversible.

    La mayoría de los resultados de laboratorio están gestionados por un sofisticado  sistema informático (Sistema de Información de Laboratorio o SIL) capaz de enviar los informes electrónicos al médico para que los imprima en papel en la propia consulta, o por correo electrónico, o por fax. Estos ordenadores pueden controlar las solicitudes analíticas, dar información previa a la realización del análisis, ayudar en el control de calidad y en los procedimientos de garantía de la calidad, avisar al personal del laboratorio de la existencia de un valor crítico, así como comunicar y guardar todos los resultados del laboratorio. Los informes de laboratorio marcan de algún modo los valores que están fuera de los intervalos de referencia, con objeto de ayudar al médico y llamar su atención hacia las pruebas que puedan estar alteradas.

    Aquí hay un ejemplo de un informe de laboratorio que contiene los elementos descritos anteriormente.

  • El papel de las pruebas analíticas en el proceso diagnóstico

    Para establecer un diagnóstico y un tratamiento, el médico valora todos los hallazgos importantes, las pruebas analíticas de laboratorio y la información de otras fuentes, como el examen físico, la historia personal y familiar, los signos y los síntomas y otros estudios diagnósticos, como por ejemplo, las radiografías, el ECG, etc...Debido a la complejidad de la fisiología humana y la respuesta a la enfermedad, nunca se debe hacer un diagnóstico basándose solo en una prueba analítica. El clínico siempre debe preguntar ¿encajan las pruebas analíticas con las otras piezas del puzzle? La evaluación cuidadosa de las pruebas analíticas aumenta la fiabilidad del diagnóstico y reduce la posibilidad de que se produzcan los errores médicos.

    Como se muestra en el diagrama, los datos de las pruebas médicas son una parte de la información necesaria para el médico cuando debe hacer un diagnóstico. Cuando en los análisis se encuentran resultados alterados o inesperados, el médico tiene la obligación  de evaluar y confirmar la información, con objeto de proporcionar un diagnóstico correcto. Cuando los datos de los análisis no se corresponden con el cuadro clínico del paciente, se necesitará información adicional e incluso volver a repetir las pruebas. En algunas ocasiones, no podremos ver la progresión de la enfermedad o el cuadro clínico si no se eligen las pruebas correctas para ello.

    ¿Hay algo que yo pueda hacer?

    Sí. A veces puedes o no hacer determinadas cosas que pueden afectar a los resultados de tus pruebas. Si tienes en cuenta un par de consejos, podrás contribuir a que el médico interprete correctamente tus resultados.

    • Tu médico, el personal sanitario, el lugar donde se recoge tu muestra, o el laboratorio que realiza tus análisis debería comentar contigo la preparación adecuada para realizarte las pruebas, con la idea de evitar que se produzcan interferencias con las pruebas analíticas. Te pueden indicar que vayas en ayunas o que evites ciertas comidas o actividades. Debes seguir cuidadosamente estas instrucciones para una correcta preparación.

    • Como algunas pruebas pueden afectarse por la ingesta de medicaciones, vitaminas u otros suplementos que se dispensan sin receta, es muy importante que les proporciones una historia médica completa y honesta para que el médico pueda interpretar correctamente los análisis del laboratorio.

    Si los resultados de los análisis son inesperados para ti y tu médico, deberíais tratar conjuntamente algunas cuestiones.  

    1. ¿El resultado es coherente con mis síntomas y mi estado actual de salud?

    2. ¿Cuál es la frecuencia de falsos negativos o falsos positivos de la prueba analítica?

    3. ¿La acción a tomar asociada es lo suficientemente seria como para repetir la prueba?

    4. ¿Tenemos alguna razón para dudar de la calidad de los hallazgos?

    5. ¿Sería apropiado en este caso buscar una segunda opinión?

  • Conclusión

    Los análisis de laboratorio son una ciencia realizada con profesionalidad, con rigurosos análisis estadísticos, controles de calidad y una extensa supervisión.

    Las pruebas médicas son un importante componente para el diagnóstico médico. Sin embargo, son más útiles cuando se usan conjuntamente con otros datos significativos que se obtienen en el curso del proceso diagnóstico, cuando se responden adecuadamente las preguntas correctas y cuando la comunicación entre el equipo sanitario y el paciente es abierta.

    Hoy puedes tener una gran confianza en los datos de las pruebas médicas existentes. Una advertencia que se debe tener en cuenta es que el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad grave nunca debe basarse en una única prueba médica. Los hallazgos de las pruebas son solo una de las piezas en el puzzle  del diagnóstico.

    Ayuda a tu médico con la interpretación de los análisis proporcionándole toda la información de tu historia médica y realizando un seguimiento de los síntomas que debes comunicarle. Para reducir la posibilidad de ser incorrectamente diagnosticado y recibir procedimientos médicos innecesarios y perjudiciales, primero tienes que seguir cuidadosamente las instrucciones de preparación para la prueba y decirle a tu médico y a la persona que recoge tu muestra cualquier cosa errónea que hayas hecho con respecto a las instrucciones.

    El acceso a tu informe de laboratorio después de hacerte los análisis es un modo adecuado de estar informado y poder seguir el proceso con tu médico y hacerle cualquier pregunta con respecto a tus resultados.

Bibliografía

NOTA: Este artículo es el resultado de la traducción y adaptación de “How Reliable is Laboratory Testing” publicado en www.labtestsonline.org. La versión española es responsabilidad del Comité Editorial de Lab Tests Online España.

Sanford KW, McPherson RA. Preanalysis, in Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22ed (2011).McPherson RA, Pincus MR, eds. Elsever-Sanders: Philadephia. Chapter 3, pp 24-36.

Khalsa AK, Santa Cruz M, Saubolle MA. Principles of preanalytic and postanalytic test management, in Clinical Laboratory Management, 2nd ed. Garcia LS, ed. Am Society for Microbiology: Washington, DC (2014). Chap 26, Pp 488-505.

Forsman, Rodney. The Value of the Laboratory Professional in the Continuum of Care. Clinical Leadership & Management Review. November/December 2002. Pp. 370-373.

Otto CN. "Identification of criteria for a report card to evaluate clinical laboratory testing services." CLMR 16(1):7-16, 2002.

Nowakowski R (1992). A Review of Theoretical and Practical Aspects of Clinical Laboratory Testing. Optometry Clinics. Vol. 2; issue 1: pp. 1-14.

Oppenheim IA (1972). Textbook for Laboratory Assistants. CV Mosby Co., Saint Louis: p. 20.

Barnett RN (1971). Clinical Laboratory Statistics. Little, Brown and Co., Boston: P. 9.

Hood W. (1980). A-Z of Clinical Chemistry. Halsted Press, New York: pp. 2 and 291.

Stiene-Martin EA, Lotspeich-Steininger CA, Koepke JA, eds. (1998). Clinical Hematology: Principles, Procedures, Correlations. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia: Pp. 565-576.

The Johns Hopkins Consumer Guide to Medical Tests (2001). Margolis S, editor. Medletter Associates, Inc., New York: P. 36.

Fernandes JJ (December 1991). Realistic Expectations of Laboratory Testing. Journal of the American Osteopathic Association. Vol. 91; issue 12: Pp. 1223 and 1228.

Wurman S (2001). Diagnostic Tests for Women. TOP, Newport, RI: P. 3.

Goldmann DR (1999). American College of Physicians Complete Home Medical Guide. Dorling Kindersley Ltd., New York: P. 213.

Woods MA (1994). The Clinical Medical Assistant. WB Saunders Co, Philadelphia: Pp. 183-187.

Abbott Laboratories, product insert, aHIVAB. Available online at http://www.abbottdiagnostics.com/getPDF.cfm?controlNumber=344038.

Diagnostics Enable Medical Information Age; Improving Health Care Decisions. Presentation by AdvaMed to the House of Representatives, May 11, 2006. Available online at http://www.advamed.org/publicdocs/news_event_ald_act2006.shtml.

American Society of Clinical Pathologists. Lab Facts. Available online at http://www.ascp.org/general/labweek/guidefacts.asp. Accessed 3/1/02.

Mayo Foundation for Medical Education (October 25, 2000). Headline Watch: Colorectal Cancers and DNA Testing. Available online through http://www.mayoclinic.com. Accessed 3/6/02.

Mayo Foundation for Medical Education (January 23, 2001). Pap Smear: Simple, Lifesaving Test. Available online through http://www.mayoclinic.com. Accessed 3/6/02