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¿“Normal” o valores de referencia? “Su resultado no es normal”, dice el médico sosteniendo el informe de sus resultados. Entonces comienzas a temer que estés realmente enfermo. Pero ¿qué significa exactamente “no es normal” o estar “fuera del rango de normalidad“? ¿Debe ser un motivo de preocupación? La respuesta resumida es que un resultado fuera del rango de normalidad es solamente una señal de que tu caso debe estudiarse más.

Los resultados que entregan los laboratorios en sus informes pueden ser numéricos, cualitativos (positivo, negativo) o con comentarios e interpretaciones. Los resultados numéricos se comparan con unos intervalos de referencia, que son los valores que se esperan obtener en una persona sana. Al comparar los resultados con el intervalo de referencia, se puede saber si alguno de ellos sobrepasa lo que se considera como normal.

Esta página web proporciona información acerca de diversas pruebas de laboratorio y de las causas que pueden justificar su alteración.

Cuando se habla de intervalo o valores de referencia se deben considerar tres aspectos relevantes:

• ‍Un resultado normal para un laboratorio puede ser anómalo para otro, para interpretar el resultado del análisis se debe tener en cuenta el rango o intervalo de referencia del laboratorio que ha emitido el informe. A pesar de que la exactitud y precisión de los análisis ha evolucionado de manera significativa durante las últimas décadas, es inevitable que exista cierta variabilidad entre los resultados emitidos por distintos laboratorios para una misma prueba. Esto puede explicarse por las diferencias que pueden existir entre los analizadores, reactivos y métodos de medida. En consecuencia, para la mayoría de las pruebas de laboratorio, no se puede aplicar un intervalo de referencia universal. Por ello, en esta página web, Lab Tests Online, se indican muy pocos intervalos de referencia.
• ‍Un resultado normal no excluye la presencia de una enfermedad. Ciertamente, tener todos los resultados dentro de los límites esperados constituye un buen signo, aunque no es ninguna garantía absoluta de ausencia de enfermedad. Para muchas pruebas existe un gran solapamiento entre los resultados de población sana y resultados de población con enfermedad. Los resultados de algunas pruebas de laboratorio en personas enfermas caen dentro de lo que se conoce como intervalo de referencia (normal), especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad.
• ‍Un resultado anómalo no siempre indica enfermedad. El hecho de que un resultado de una prueba no quede incluido dentro del intervalo de referencia no indica que exista un problema. Los intervalos de referencia se establecen en personas sanas mediante métodos estadísticos, y por lo tanto cabe la posibilidad de que un resultado no caiga dentro del rango establecido estadísticamente, a pesar de formar parte de la población libre de enfermedad (especialmente si el valor queda muy cercano al límite considerado como normal). No obstante, el médico presta especial atención a resultados claramente anómalos (no alcanzan o superan por mucho los valores inferior y superior del intervalo de referencia, respectivamente).

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Acerca de los intervalos de referencia     

¿Qué es un intervalo de referencia?          

Un intervalo o rango de referencia se define por el conjunto de valores que quedan incluidos entre los límites inferior y superior de dicho rango, basándose en los valores obtenidos a partir de población aparentemente sana. El intervalo de referencia puede depender de factores como la edad, sexo y tipo de muestra (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, etc.). Por otra parte, el resultado de una prueba puede afectarse por circunstancias diversas, como mantener o no un ayuno, o haber realizado ejercicio físico.

A pesar de que los profesionales son partidarios de hablar de intervalos de referencia, lo habitual es hablar de un rango de referencia.

Los rangos de referencia proporcionan valores frente a los cuales se deben comparar los resultados de los análisis emitidos por un laboratorio. No obstante, el significado verdadero de un resultado, es decir si indica presencia o ausencia de enfermedad o riesgo de padecerla, solamente puede obtenerse cuando el médico ha considerado toda la información de que dispone, como otras pruebas de laboratorio, pruebas de imagen, datos clínicos, exploración física, antecedentes familiares y medicación, por citar algunos.

¿Por qué en esta página web no se indican de manera sistemática intervalos de referencia?

La exactitud y precisión de los métodos de medida de las pruebas que realiza el laboratorio han evolucionado de manera significativa en las últimas décadas, pero aun existe cierta variabilidad entre los laboratorios. Esto puede obedecer a diferencias en analizadores, reactivos o métodos de medida. Es muy importante comparar el resultado con el intervalo de referencia del laboratorio que ha emitido el informe, solamente así se puede saber con seguridad si el resultado cae dentro de los límites o no. Para algunas pruebas de laboratorio no se habla de rangos de referencia, sino de límites, a partir de los cuales se toman decisiones (presencia o ausencia de enfermedad, tratar o no tratar). Estos límites se han estandarizado realizando múltiples estudios en poblaciones diversas a lo largo de años. Un ejemplo lo constituye el valor de la glucosa para la diabetes. Cada laboratorio establece o valida sus propios intervalos de referencia, y por lo tanto pueden existir diferencias entre los laboratorios. Los rangos de referencia ayudan a describir lo que es más característico para un grupo particular de individuos en función de su edad, sexo u otras características. El médico utiliza los intervalos de referencia para interpretar los resultados y para tomar decisiones con finalidades diagnósticas, de seguimiento o de tratamiento. Algunas circunstancias justifican que los resultados no estén comprendidos dentro del rango de referencia, aunque no exista enfermedad.

A pesar de que en esta página web se proporciona información para entender el resultado de los análisis de laboratorio, el médico es quien mejor sabrá interpretarlos. En el caso de que se tengan dudas o preguntas, deben formularse en el momento de la entrevista con el médico y participar activamente en ella.     

¿Dónde aparecen los intervalos de referencia en esta página web?      

Son muy pocas las pruebas que comparten un único intervalo de referencia entre todos los laboratorios. Este es el motivo por el cual en esta web prácticamente no se incluyen rangos de referencia.

Para evaluar si los resultados obtenidos en un análisis se sitúan dentro del intervalo considerado como normal, es importante referirse siempre al rango de referencia expresado en el mismo informe de resultados. Lo más habitual es que el laboratorio encargado del análisis describa el resultado de cada prueba expresando al lado o en la línea inferior el intervalo de referencia. Por ejemplo, un resultado puede verse expresado según se muestra a continuación.

Los motivos por los que no se incluyen rangos de referencia en esta página web incluyen:

1. Normalmente, para la mayoría de pruebas, los rangos de referencia son específicos del laboratorio que realiza los análisis. Distintos laboratorios emplean diferente instrumentación y distintos métodos de medida. Cada laboratorio debe determinar sus propios intervalos de referencia, ya sea aprovechando los datos aportados por el proveedor de reactivos e instrumentos, citando rangos de referencia obtenidos de la bibliografía o de otros laboratorios, o bien estableciéndolos a partir de una población aparentemente sana. En consecuencia, no existen unos rangos de referencia universalmente estandarizados.
2. En esta página web se han descrito ocasionalmente rangos de referencia propios de adultos, pero no de niños o de adolescentes. Esto es así porque desde el nacimiento hasta la adolescencia, el organismo de un bebé sufre cambios considerables asociados al crecimiento y desarrollo. Así, muchas de las pruebas analizadas en el laboratorio, como sustratos químicos u hormonas sufren variaciones muy amplias. El laboratorio encargado del análisis de muestras de niños y adolescentes tiene que haber establecido unos rangos de referencia para las diferentes etapas del desarrollo del niño. El profesional que más información puede aportar en relación a los análisis efectuados en niños es el pediatra.
3. El objetivo de esta página web es proporcionar la máxima información, pero sin pretender en ningún caso sustituir la comunicación entre un individuo y su médico. Es imposible intentar interpretar el resultado de un análisis sin conocer el contexto clínico, los antecedentes personales y familiares y otros factores que puedan influir en el resultado obtenido. Siempre se debe consultar al médico, que es quien dispone de todos estos datos.

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¿En qué consisten los límites de decisión?      

Para algunas pruebas se han establecido unos límites de decisión mediante estudios a largo plazo de ciertas enfermedades o trastornos. Los límites de decisión son más útiles que los intervalos de referencia, para determinar la evolución clínica y el pronóstico de un proceso, así como para tomar decisiones terapéuticas. Los límites de decisión son valores que representan la cantidad superior o inferior de un analito, y son consistentes con un estado determinado o pueden indicar la necesidad de tratamiento.

La glucosa en sangre constituye un ejemplo de analito para el que se han establecido límites de decisión ampliamente empleados por los profesionales sanitarios. En los adultos, cuando se realiza un análisis de glucosa en ayunas para detectar una diabetes tipo 2, una concentración o valor de glucosa igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L) obtenido en más de una ocasión, es indicativo de diabetes. Es necesario instaurar un tratamiento para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y otras complicaciones a largo plazo de la diabetes.

En este caso, se trata de un valor que supera un límite determinado lo que aporta información valiosa, y no un valor que cae dentro o fuera de un rango de referencia.         

¿Cómo se establecen los rangos de referencia?      

Los intervalos de referencia se establecen realizando el análisis en cuestión a un número muy elevado de individuos de características similares, y observando lo que parece ser "típico" en ellos.

Para determinar los rangos de referencia, los laboratorios pueden llevar a cabo ellos mismos el estudio para las pruebas que les interesan, pueden adoptar rangos de referencia proporcionados por proveedores de reactivos e instrumentos, pueden adoptarlos de otros laboratorios, o pueden citarlos de la bibliografía.

El paso más importante cuando se pretende establecer un rango de referencia es la definición de la población, es decir, el grupo de personas que quedará representado en el rango de referencia. En función de las pruebas y de los factores que pueden influir en el resultado, las poblaciones de referencia se pueden seleccionar en base a la edad, sexo, raza, estado de salud y/o historia clínica. Posteriormente, se realiza bajo las mismas condiciones la prueba a un elevado número (mínimo 120) de personas que cumplan con el perfil deseado y se analizan los resultados obtenidos. Normalmente, los rangos de referencia incluyen los valores analizados estadísticamente que representan al 95% de la población de referencia.

¿Por qué puede existir más de un rango de referencia para una misma prueba?

Para bastantes pruebas, no se puede aplicar un único rango de referencia a todo el mundo. Los factores más comunes que ocasionan variaciones en los resultados son el sexo y la edad.

Por ejemplo, el rango empleado para evaluar el resultado de la creatinina depende de la edad y el sexo, tal como se muestra en la tabla siguiente.

La creatinina es un producto natural derivado de la actividad muscular que se elimina de la sangre por los riñones. La creatinina se mide para evaluar la función renal. La concentración o valor de creatinina en sangre depende de la masa muscular del individuo. Como los hombres tienen más masa muscular que las mujeres, los valores de referencia de la creatinina son mayores en hombres que en mujeres.

Los rangos de referencia en los niños suelen ser muy diferentes a los del adulto y no es raro que vayan variando significativamente conforme el niño se va desarrollando y creciendo. Por ejemplo, la fosfatasa alcalina es un enzima que se halla en las células productoras de hueso, por lo tanto, su concentración en el organismo aumenta proporcionalmente a la formación de nuevas células óseas. Los valores de referencia de fosfatasa alcalina en niños y adolescentes (están formando huesos sanos) son superiores a los del adulto, en el que valores elevados de fosfatasa alcalina pueden estar indicando una enfermedad ósea o hepática.

Algunos rangos de referencia se aplican solamente a subgrupos poblacionales (subsecciones de la población). Por ejemplo, durante el embarazo se modifican muchos aspectos de la bioquímica de la gestante, por lo tanto, lo que puede ser característico para una embarazada no lo es para una mujer que no lo está. Así, para muchas pruebas se han establecido rangos de referencia específicos del embarazo.

Además, un laboratorio puede haber establecido más de un rango de referencia por otros motivos como:

• Tipo de muestra empleada para el análisis (sangre total, plasma, suero, orina, saliva u otro fluido   biológico).
• Momento del día u hora de la extracción de la muestra de sangre.
• Realización del análisis en ayunas o no.
• Fase del ciclo menstrual en el momento en el que se obtuvo la muestra, o estado premenopáusico o menopáusico de la mujer

‍A veces, el motivo de la solicitud de la prueba ya orienta acerca del rango de referencia que debe emplearse para interpretar el resultado, o para establecer decisiones terapéuticas. Por ejemplo, la hemoglobina glicada (HbA1c) se puede utilizar para el cribado de la diabetes, como prueba para confirmar el diagnóstico de una diabetes, o para monitorizar el control de una persona diabética respecto a la glucosa en sangre en los últimos 3 meses. En la tabla siguiente se muestran posibles interpretaciones del resultado de HbA1c.

Tomando como ejemplo un resultado de HbA1c de 6,6%, idéntico para dos personas, una en la que se pretende realizar un cribado de la diabetes y otra que ya fue diagnosticada de diabetes:

• En el caso del cribado, con un resultado de 6,6%, el médico sospechará la existencia de diabetes. Debe repetirse la determinación de HbA1c al cabo de un tiempo y en caso de que el segundo resultado vuelva a ser superior a 6,5%, se confirmará el diagnóstico de diabetes.
• En el caso de la persona que ya fue diagnosticada de diabetes, un resultado de HbA1c de 6,6% indica que la diabetes se está controlando adecuadamente con el tratamiento actual (ya sea dieta y ejercicio, ya sea con medicación).

¿Qué significa un resultado que se sitúa fuera del rango de referencia?    

Los laboratorios emiten sus informes indicando los rangos de referencia. Los resultados que se sitúan más allá de los límites esperados suelen destacarse de alguna u otra manera (asterisco, flecha ascendente o descendente); a veces el especialista de laboratorio incluye un comentario con relevancia clínica, o informa al médico solicitante acerca de un valor alarmante o crítico para que este tome las medidas clínicas o terapéuticas oportunas.

El médico interpreta los resultados del análisis en conjunto, teniendo en cuenta la historia médica, la exploración física, los antecedentes familiares y otros factores.

Algunas de las preguntas que tanto el médico como su paciente pueden plantearse son las siguientes:

¿En qué medida los resultados se apartan del rango de referencia?

Los resultados que se apartan claramente de los rangos de referencia constituyen un indicador obvio de la necesidad de realizar exploraciones o pruebas adicionales. No suele ser así cuando los resultados son ligeramente inferiores o ligeramente superiores a los valores que delimitan el rango de referencia. A veces las personas sanas presentan resultados que se sitúan por fuera del intervalo de referencia. Por otra parte, para algunas pruebas como marcadores tumorales o creatinina, el hecho de que el valor supere, aunque moderadamente un determinado valor, puede ser altamente significativo. Es posible que antes de tomar una decisión, el médico prefiera repetir el análisis para confirmar el resultado.

¿Cómo encajan los resultados del análisis en el contexto clínico que presenta un individuo?

‍En función de la información de la que dispone el médico, un resultado situado por fuera del rango de referencia puede permitir confirmar un diagnóstico, indicar la gravedad de un proceso o apuntar a la necesidad de realizar pruebas adicionales. Cuando un resultado no es congruente con el resto de la información clínica, el médico puede optar por repetir la prueba:

• El resultado obtenido puede haber sido alto por haber ingerido algún alimento el día de la obtención de   la muestra, o por haber realizado ejercicio físico o por alguna otra razón.
• A veces se producen errores técnicos durante el transporte de la muestra (refrigeración, exposición a   alguna fuente de calor, retraso en la centrifugación).
• Quizás no se siguieron estrictamente las instrucciones de preparación proporcionadas antes de la   obtención de la muestra. ¿Se guardó un ayuno estricto durante el tiempo necesario?. ¿Se comieron algunos alimentos no recomendados?. ¿Se dejó de tomar cierta medicación o suplementos tal como se había indicado?. ¿Se dejó de fumar o de tomar alcohol antes de la prueba?. Cuanto más se sigan las instrucciones proporcionadas por los profesionales sanitarios, mejor se podrá comparar el resultado obtenido con el rango de referencia establecido.

¿Se ha producido alguna variación en los resultados respecto a otros obtenidos anteriormente?

‍El médico evaluará si un resultado situado fuera del rango de referencia constituye una alteración no conocida, o representa una progresión o una recurrencia de algún trastorno por el que ya se estaba siguiendo un tratamiento.

Factores que repercuten sobre los resultados de laboratorio

Existen algunos factores que explican el motivo por el cual un resultado puede situarse por fuera del rango de referencia en ausencia de enfermedad; en estos casos los resultados superan por muy poco los valores que delimitan el intervalo de referencia.

• Variabilidad estadística: los rangos de referencia reflejan los valores del 95% de la población sana (o de   un subgrupo poblacional). Estadísticamente esto significa que un 5% de personas sanas tendrá un   resultado que se situará por encima o por debajo del rango de referencia.
• Variabilidad biológica: al repetir una misma prueba en un mismo individuo en diferentes ocasiones, es   muy posible que al menos uno de los resultados quede fuera del rango de referencia, a pesar de gozar de una buena salud. El organismo se encuentra en una situación dinámica continua. Pueden existir variaciones en función de la edad, sexo, ciclos hormonales, dieta, actividad física y consumo de alcohol;   incluso se han descrito para algunas pruebas variaciones estacionales.
• Variabilidad individual: los intervalos de referencia suelen establecerse a partir de resultados obtenidos   en una amplia población. A partir de estos resultados se calcula la media (valor promedio) y la desviación estándar (diferencias esperadas respecto al valor promedio). Puede darse el caso de que, para una persona, ciertos resultados no queden incluidos dentro del rango de referencia de la población general; sin embargo, la persona en cuestión está sana y su resultado es característico o típico para ella.

Debe informarse al médico acerca de cualquier posible circunstancia que pueda afectar al resultado de un análisis.

Las diferencias entre los rangos de referencia de distintos laboratorios no suelen ser significativas, aunque es posible que un resultado interpretado como normal por un laboratorio no lo sea si se le aplican los rangos de referencia de otro laboratorio. Debe recordarse que todos los laboratorios pasan una inspección de calidad y todos sus procesos se someten a una serie de controles de calidad. Por otra parte, en el seguimiento de una enfermedad, lo más recomendable para garantizar mayor consistencia y coherencia entre los distintos análisis, es realizarse los análisis siempre en el mismo laboratorio. Esto presenta especial relevancia en las siguientes situaciones:

• Cuando se cambia de médico y el nuevo médico manda realizar los análisis en otro laboratorio.
• Las muestras se mandan a otro laboratorio por diversas razones.

Es responsabilidad del médico considerar si el resultado obtenido depende del laboratorio al que se ha enviado la muestra, así como considerar si la magnitud de la modificación en el resultado es atribuible a un cambio en el estado de salud o no.      

Conceptos erróneos comunes      

Existen esencialmente dos malentendidos en relación a los resultados de laboratorio y los valores o rangos de referencia.

Concepto erróneo: ”un resultado anormal constituye un signo de un problema real”.

Interpretación correcta: un resultado fuera del intervalo de referencia, puede o no indicar un problema. Es posible tener un resultado que caiga fuera del rango de referencia y estar sano. Seguramente el médico investigará un poco más e intentará aclarar la causa.

Es posible que el resultado quede incluido dentro del 5% del conjunto de resultados de la población sana que se halla fuera del rango estadístico de normalidad. Además, existen muchos factores que pueden conducir a que el resultado de una prueba exceda el rango de la normalidad, sin indicar necesariamente la existencia de un problema mayor. Una glucosa elevada puede deberse a no haber observado el ayuno correspondiente antes del análisis, en lugar de ser debida a una diabetes. Puede observarse una situación similar ante valores de lípidos elevados. Las elevaciones de las enzimas hepáticas pueden deberse a un consumo reciente de alcohol y no ser un signo de cirrosis. Por otro lado, aparecen continuamente en el mercado nuevos fármacos, y de forma tan rápida que es difícil para los laboratorios farmacéuticos poder evaluar si pueden interferir en un análisis concreto. No es raro que muchos de estos fármacos puedan interferir en algunas pruebas de laboratorio dando resultados falsamente altos o bajos.

Lo más probable es que el médico quiera repetir el análisis unos días después, ya que algunos resultados previamente anómalos pueden ser normales al repetirlos, especialmente si son cercanos a los límites de los valores de referencia. Algunas preguntas clave que se plantea el médico son las siguientes: ¿En qué medida se aleja este resultado de los valores de referencia? ¿Se repite este resultado a lo largo del tiempo?

Concepto erróneo: ”si los resultados de los análisis son normales se puede estar tranquilo”.

Interpretación correcta: es realmente una buena señal pero no una garantía. Puede existir mucho solapamiento entre los resultados de los análisis de personas sanas y enfermas; por lo tanto, hay una pequeña posibilidad de que exista un problema y no se detecte. De la misma manera que ciertas personas sanas presentan resultados fuera del intervalo de referencia, también hay enfermos que presentan resultados dentro del mismo.

Si se está siguiendo un estilo de vida saludable, se puede tomar como una buena señal que el resultado esté comprendido dentro del rango de referencia. Sin embargo, si se es consciente de que se están siguiendo conductas de riesgo (como abuso de drogas o alcohol, o malos hábitos alimentarios), el resultado normal solamente indica que de momento, las posibles consecuencias pueden no ser aún detectables. Unos análisis normales no dan licencia para llevar un estilo de vida poco saludable.

Si anteriormente se habían obtenido unos resultados anómalos, tener unos resultados dentro del intervalo de referencia representa una buena noticia. Es posible que el médico vuelva a solicitar las mismas pruebas unos meses después, para cerciorarse de que la evolución es favorable. Un aumento o una disminución de la concentración de alguna de las pruebas puede ser significativo, a pesar de que el resultado se sitúe dentro del intervalo de referencia.

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