Defectos congénitos de la beta oxidación

4/6/2013

¿En qué consiste?

Los defectos congénitos de la ß-oxidación de los ácidos grasos (ß-OAG), son un grupo de enfermedades neurometabólicas provocadas por la presencia de variantes genéticas en alguno de los genes que codifican para enzimas implicados en la degradación de los ácidos grasos. Este grupo de patologías pueden tener importantes consecuencias clínicas en los pacientes que las presentan: convulsiones, hipoglucemia, daño muscular, cardiomiopatía, acidosis metabólica y disfunciones hepáticas.

En el proceso fisiológico de la ß-OAG se produce la síntesis de cuerpos cetónicos, que en niños representa alrededor del 80% de las necesidades energéticas después de 12-24 horas de ayuno, así como en situaciones de estrés, como pueden ser el ejercicio prolongado y las infecciones, en las que se precisa movilizar ácidos grasos cuando los depósitos de glucógeno (hidratos de carbono) han sido ya agotados. Los ácidos grasos (AG) constituyen la fuente de energía preferida del corazón después del nacimiento, siendo también fuente energética importante para el músculo esquelético y para el hígado. El cerebro, en períodos de ayuno prolongado, usa como principal fuente de energía los cuerpos cetónicos formados a partir de la ß-OAG.

Una presentación clínica típica en un niño afecto se puede caracterizar por una hipoglucemia hipocetósica, letargia, convulsiones y coma, desencadenados por una enfermedad intercurrente común (como podría ser una infección). También puede presentarse como una hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado) con disfunción hepática aguda que puede llegar a provocar, en algunos casos, la muerte súbita. El tipo de presentación y los signos y síntomas dependen de cada patología presente en este grupo de enfermedades.

Los avances tecnológicos en la espectrometría de masas aplicados en el cribado neonatal (prueba que se realiza a partir de sangre seca obtenida del talón de los recién nacidos con el objetivo de cribar un panel de enfermedades endocrino metabólicas), han permitido la cuantificación de marcadores para la detección de recién nacidos afectos de diferentes defectos de la ß-OAG, obteniendo, en muchos casos, una identificación presintomática (antes de que se produzcan los síntomas) de estos pacientes, lo que permite su control y tratamiento temprano con el objetivo de evitar secuelas irreversibles y desenlaces fatales.

La detección precoz de los defectos congénitos de la ß-oxidación de los ácidos grasos se realiza conjuntamente con las demás pruebas del cribado neonatal. Se recomienda que se lleva a cabo la extracción de sangre de los recién nacidos entre las 48 y 72 horas de vida, para que así el recién nacido haya podido realizar varias tomas de comida ya que en caso contrario algunas de las enfermedades que se criban no se podrían detectar.

Acerca de los defectos congénitos de la beta oxidación

Pruebas relacionadas

Con el objetivo de detectar de forma precoz los defectos congénitos de la ß-oxidación de los ácidos grasos, se determina, mediante espectrometría de masas, la concentración de diferentes acilcarnitinas (productos de degradación de los ácidos grasos) en la muestra de sangre seca recogida sobre el papel de filtro a partir de una pequeña incisión en el talón del recién nacido. Cada uno de los defectos de la  ß-OAG presenta un patrón característico de estas acilcarnitinas. En la siguiente tabla se recogen los parámetros base de diagnóstico de los diferentes defectos de la ß-OAG.

Para la realización de la prueba se requiere una muestra de sangre seca impregnada en papel. Cuando la prueba está incluida dentro del programa de cribado de los recién nacidos, esta muestra se obtiene mediante una pequeña incisión realizada en el talón de los recién nacidos entre las 48 y las 72 horas de vida. El material sunecesario para llevar a cabo esta determinación incluye: unas tarjetas de papel absorbente especial (Whatman®903 o similar) con círculos impresos para este fin. Es muy importante que sólo se utilice papel que cumpla con las normas del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).

Para la toma de la muestra se debe disponer de un dispositivo de incisión cortante para sangre capilar que proporcione un flujo de sangre adecuado o en su defecto de una lanceta estéril con punta de menos de 2,4 mm. La punción debe efectuarse en la parte externa del talón, nunca en la línea media. En prematuros y niños de bajo peso se debe tener especial cuidado en la profundidad de la incisión. En estas situaciones se pueden considerar otros métodos de recolección de muestra. La primera gota de sangre que fluye después de la punción debe ser descartada, retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisulares. A continuación, es necesario esperar a que se forme una gota de sangre grande y colocar el papel de filtro con los círculos impresos contra la gota de forma que se empape y se rellene completamente el círculo. Se deben examinar ambos lados del papel para comprobar que la sangre ha penetrado de forma uniforme. Después de la recogida de la sangre, es importante elevar el pie del niño y presionar con un apósito hasta que deje de sangrar. A continuación, hay que dejar secar la tarjeta en una superficie horizontal no absorbente a temperatura ambiente evitando la luz solar directa.

Para obtener una cantidad suficiente de sangre se recomienda comenzar por calentar el lugar de la punción (basta con un masaje), limpiar con alcohol de 70º y secar al aire. Los derivados yodados no deben utilizarse como desinfectante ya que pueden interferir en las determinaciones posteriores. La posibilidad de que la muestra de sangre sea de procedencia venosa debe ser tenida en cuenta por los laboratorios que realizan el análisis ya que los resultados pueden verse influidos. La recolección de sangre venosa de forma rutinaria está desaconsejada.

Las determinaciones realizadas en sangre impregnada en papel no son diagnósticas, se utilizan como prueba de cribado. Esto significa que todo resultado anormal obtenido en el cribado debe ser confirmado mediante otras pruebas diagnósticas. El grupo de pruebas analíticas adicionales que nos dirigen hacia el diagnóstico diferencial y a la caracterización de cada una de las enfermedades de este grupo son:

  • Análisis carnitina (total y libre) y acilcarnitinas en plasma.
  • Análisis ácidos grasos libres y 3-hidroxi-ácidos en plasma.
  • Análisis de ácidos orgánicos y acilglicinas en orina.

Finalmente también se pueden utilizar técnicas dirigidas a la medición de la actividad enzimática en cultivo de fibroblastos (un tipo de células de la piel) y técnicas genéticas para determinar la o las variantes genéticas presentes en el individuo con el objetivo de poder establecer un tratamiento adecuado, informar sobre el pronóstico e incluso en algunos casos ofrecer consejo genético a las familias.

En cualquier caso, un paciente con niveles de alterados de acilcarnitinas y con un patrón asociado a alguno de los defectos de la ß-OAG será considerado como sospechoso de padecer la enfermedad, por lo que debe ser remitido a una unidad de diagnóstico de alteraciones metabólicas para asegurar su correcta evaluación clínica, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Tratamiento

Dentro de las medidas terapéuticas hay que remarcar las medidas preventivas, tales como:

  • Aporte extra de glucosa para prevenir el uso de los ácidos grasos como aporte de energía (ya que estos pacientes presentan dificultados en su metabolización). Esto es de gran importancia en el periodo neonatal y las situaciones de estrés (como pueden ser el ejercicio prolongado o las infecciones).
  • Evitar el ayuno superior a 12 horas (para disminuir la posibilidad de que el organismo metabolice los ácidos grasos) y la restricción del aporte graso en la dieta con un incremento del aporte de carbohidratos. No obstante, es importante destacar que se tienen que ingerir una cantidad suficiente de ácidos grasos esenciales además de mantener un aporte calórico adecuado e ininterrumpido. En general, a estos pacientes se les realizan controles rutinarios en los que se les miden la cantidad de ácidos grasos esenciales que presentan en sangre o plasma para poder detectar los déficits.

Desde el punto de vista farmacológico, se recomienda el aporte de L-carnitina para corregir los posibles déficits secundarios de carnitina y ayudar a la eliminación de metabolitos tóxicos. Otro suplemento que frecuentemente también se utiliza para ayudar a disminuir la acumulación de productos tóxicos es el aminoácido glicina. Algunos pacientes afectos de determinadas enfermedades de este grupo responden a la suplementación con riboflavina, ya que actúa como cofactor (metabolito que interviene en el funcionamiento de algunas enzimas) de algunas de las enzimas defectuosas.

Enlaces

Pruebas relacionadas:

Cribado de los recién nacidos

Estados fisiológicos y enfermedades:

Fibrosis quística

Hipotiroidismo congénito

Anemia falciforme

Déficit de biotinidasa

Noticias:

Inclusión de nuevas enfermedades en los Programas de Cribado Neonatal en España

En otras webs:

Asociación Española para el estudio de los Errores Congénitos del Metabolismo (AECOM)

Hospital Sant Joan de Déu. Guía metabólica: Defectos de la ß-oxidación

Manual MSD: Trastornos del ciclo de la beta-oxidación                    

Ministerio de Sanidad: Programas de cribado neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas

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