Malaria

30/11/2022

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¿En qué consiste?

La malaria es una enfermedad infecciosa causada por los parásitos del tipo Plasmodium. Estos parásitos se transmiten por la picadura de las hembras infectadas de los mosquitos del género Anopheles. Existen cuatro tipos principales de especies de Plasmodium (P) que pueden infectar a los seres humanos:

Plasmodium vivax y Plasmodium ovale, que causan una forma recurrente de la infección.
Plasmodium malariae y Plasmodium falciparum, que no causan recaídas.
Recientemente, se ha identificado una quinta especie que generalmente infecta a los macacos, el Plasmodium knowlesi, que puede transmitirse de forma natural a los seres humanos, observándose algunos casos en zonas del sudeste de Asia.

En raras ocasiones, la infección puede transmitirse de una mujer embarazada al bebé durante el embarazo o el parto (infección congénita), o trasmitirse a través de una transfusión de sangre, un trasplante de órganos o al compartir agujas o jeringas.

Cuando un mosquito pica a una persona, los parásitos entran en el torrente sanguíneo y viajan hasta el hígado. Después de la infección, generalmente existe un período de incubación que dura entre 7 y 30 días, después los parásitos penetran en el interior de los hematíes. Los parásitos se multiplican en el interior de los hematíes que se rompen al cabo de 48 o 72 horas, causando muchos de los síntomas de la malaria. El P. vivax y el P. ovale ocasionan recidivas de la enfermedad puesto que el parásito puede permanecer latente en el hígado antes de volver a entrar en el torrente sanguíneo, produciendo síntomas algunos meses e incluso años después de la infección inicial. Cualquier caso de malaria que no se trate puede causar una enfermedad grave e incluso la muerte; sin embargo, la infección por el P. falciparum es la que puede suponer una mayor amenaza para la vida, al igual que la nueva especie el P. knowlesi.

La mayoría de las infecciones y muertes causadas por la malaria se producen en África. La malaria también existe en las regiones del centro y el sur de América, algunas áreas del Caribe, Asia (incluyendo el sur de Asia, sudeste de Asia, y el Oriente Medio), Europa del Este y el sur del Pacífico.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el año 2020 hubo 241 millones de casos estimados de malaria en 2020 en 85 países endémicos de malaria (incluido el territorio de la Guayana Francesa), lo que representa un aumento con respecto a los 227 millones de casos estimados en 2019. A nivel mundial, las muertes por malaria disminuyeron continuamente durante el período 2000-2019, de 896.000 en el año 2000 a 562.000 en 2015 y a 558 000 en 2019. En 2020, las muertes por malaria aumentaron en un 12% en comparación con el 2019, hasta un valor estimado de 627.000. Se considera que 47.000 (68%) de las 69.000 muertes adicionales se debieron a alteraciones de los servicios de malaria durante la pandemia de COVID-19.

Los casos de malaria en España son poco frecuentes; se producen principalmente en las personas que han viajado a regiones del mundo donde las infecciones de malaria son frecuentes (endémicas).

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Acerca de la malaria

Riesgo

Es importante que las personas que planean realizar un viaje a zonas donde la malaria es endémica hablen con el médico sobre las medidas de protección que deben seguir antes de realizar el viaje. Puede evaluarse el riesgo de exposición a la malaria y tomar medidas de precaución previas, durante y después del viaje. Incluso las personas que ya han padecido previamente una infección por malaria pueden reinfectarse. De forma similar, las personas originarias de un país endémico también están en peligro de padecerla cuando regresan al país.

Para los viajeros, el riesgo de contraer una infección por malaria depende del momento del año, el país o países a los que se viaja, incluyendo áreas específicas dentro de un país, la duración de la estancia, y el tipo de actividades que van a realizarse. Por ejemplo, una persona que tiene previsto realizar un viaje a África Occidental con mochila y durmiendo en tienda de campaña durante varias semanas, presenta mayor riesgo de infección que una persona que planea pasar solo uno o dos días en un país con una frecuencia de infección por malaria relativamente baja, y cuya estancia se realizará en un hotel con las ventanas cerradas y aire acondicionado. De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las zonas del mundo con mayor riesgo relativo estimado de infección para los viajeros son el África occidental y las islas tropicales del Pacífico.

Para obtener más información, puede consultar la página web de los CDC sobre el riesgo de malaria y su profilaxis, por países.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la malaria pueden ser generales e inespecíficos, por lo que es importante que el médico realice una historia clínica detallada, y que el individuo afectado informe al médico en el caso de haber viajado a algún país endémico, incluso si se han tomado medidas preventivas.

Frecuentemente, la malaria presenta síntomas similares a los de la gripe, con fiebre, escalofríos, sudores, dolor de cabeza y malestar general. Algunas personas presentan síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. También puede presentarse anemia e ictericia. Estos síntomas pueden desarrollarse de forma temprana, a los 7 días de la infección inicial, o de forma tardía, varios meses después del regreso del viaje. Sin embargo, lo más habitual es que se presenten hacia los 14 días después de la exposición.

Los signos y los síntomas se presentan después de que el parásito sale del hígado y entra en los hematíes para multiplicarse, coincidiendo con la ruptura de estos hematíes. Los síntomas son cíclicos, empeorando y a continuación mejorando cada 2 ó 3 días a medida que más hematíes se infectan y se rompen. Aunque una persona infectada puede presentar un aumento del tamaño del hígado o del bazo, no existen muchos otros signos que puedan detectarse a través de una exploración física.

Las infecciones por malaria graves causadas por el P. falciparum pueden suponer una amenaza para la vida. Pueden afectar al cerebro, los riñones y los pulmones, causando síntomas como convulsiones, confusión mental, distrés respiratorio agudo y coma; puede resultar en un fallo multiorgánico causando finalmente la muerte. Cuando la enfermedad afecta al cerebro, se conoce como malaria cerebral.

Pruebas relacionadas

Las pruebas se realizan para ayudar en el diagnóstico de malaria, para monitorizar las recidivas y para determinar la susceptibilidad al fármaco del parásito responsable de la infección.

Gota gruesa y extensión de sangre

El diagnóstico de la malaria supone la realización de unos frotis o extensiones de sangre. Para realizar el frotis, se deposita y extiende una gota de sangre en un portaobjetos de vidrio. Para la gota gruesa se recogen 3 ó 4 gotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro se unen en movimientos rápidos, extendiéndose en una capa gruesa y uniforme. A continuación, se trata con una tinción especial y se examina bajo el microscopio. Generalmente se realizan dos gotas gruesas y dos frotis sanguíneos. A pesar de ser técnicas antiguas, estas pruebas constituyen el gold standard para la detección e identificación de la malaria. Requieren que el examen lo realice una persona capacitada y con experiencia.

El número de parásitos presentes en sangre en un momento determinado es fluctuante. Por este motivo, si no se observan parásitos en una muestra inicial, pero el médico continúa sospechando que se trate de malaria, deberán obtenerse y examinarse muestras de sangre adicionales. Las muestras pueden obtenerse en intervalos entre 8 y 12 horas durante 2 o 3 días para aumentar la probabilidad de detectar los parásitos. Resulta más fácil detectar los parásitos si la recolección de la muestra coincide con la aparición de signos y síntomas, o en el pico febril, porque este es el momento en que los parásitos podrán detectarse en sangre con mayor probabilidad.

La gota gruesa es una prueba más sensible para la detección de malaria, porque al examinar un mayor volumen de sangre al microscopio, habrá más probabilidad de observar los parásitos. Por el contrario, los frotis sanguíneos tienen menos células sanguíneas, por lo que permiten la identificación de la especie de Plasmodium causante de la infección. También puede calcularse el número de hematíes infectados para determinar el grado de infección de una persona (carga parasitaria). Esta información es esencial para un tratamiento adecuado.

Pruebas de diagnóstico rápido (pruebas de antígeno)

Cuando no se dispone de un microscopio, se pueden utilizar las pruebas de diagnóstico rápido en lugar del frotis de sangre. Estas pruebas detectan los antígenos de la malaria (proteínas) en una muestra de sangre (generalmente recogida a partir de una punción en el dedo), se basan en la inmunocromatografía y los anticuerpos monoclonales, e indican un resultado positivo por un cambio de color en un dispositivo en el que se realiza la prueba.

Se dispone de diferentes pruebas diagnósticas, cada una con diferentes capacidades de detección. Por ejemplo, algunas pruebas de detección rápida pueden detectar las cuatro especies (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) pero no las distinguen entre sí. Otras son una combinación de pruebas que pueden detectar las cuatro especies e identificar el P. falciparum específicamente si está presente. El tipo de prueba de diagnóstico rápido utilizada depende de la población en la que se utiliza y de los objetivos de ofrecer un resultado de manera rápida. Sin embargo, pueden dar resultados falsos negativos y falsos positivos.

Pruebas moleculares (Reacción en cadena de la polimerasa, PCR)

Las nuevas técnicas moleculares están emergiendo como el posible nuevo gold standard.

La reacción en cadena de la polimerasa es una prueba de laboratorio que amplifica el ADN del parásito y permite la detección e identificación de las especies de Plasmodium. Esta prueba puede utilizarse para confirmar el diagnóstico en laboratorios que dispongan del equipamiento, no precisando el entrenamiento y experiencia necesarias para el examen microscópico. También puede utilizarse para determinar las especies de Plasmodium presentes, si los resultados del frotis sanguíneo no son claros. Asimismo, es útil en los casos de cargas parasitarias bajas o infecciones mixtas, donde la observación al microscopio puede ser menos precisa. El coste de estas pruebas limita su uso en muchas regiones donde la malaria es endémica.

Pruebas de anticuerpos (serología)

Las pruebas de serología detectan anticuerpos en sangre que el organismo produce como respuesta a una infección por malaria. Estas pruebas no pueden diagnosticar una infección aguda, pero pueden ayudar a determinar si una persona ha estado previamente expuesta al parásito. La más usada tradicionalmente es la inmunofluorescencia indirecta (IFA), pero debido a su subjetividad está siendo reemplazada por técnicas de ELISA

Pruebas de susceptibilidad

Algunos parásitos responsables de la infección de la malaria han desarrollado resistencias frente a los medicamentos generalmente utilizados para tratar estas infecciones. Algunos laboratorios especializados pueden realizar pruebas para determinar la susceptibilidad de los parásitos a los fármacos. Se realiza a través del crecimiento de los parásitos en presencia de cantidades crecientes del fármaco, observando el efecto que tiene sobre el parásito, o bien analizando los marcadores del ADN del parásito que indican su resistencia.

Prevención

Actualmente no hay una vacuna disponible para la malaria, aunque se está investigando. Es muy importante que cualquier persona que planee viajar a países donde la malaria sea endémica informe al médico con antelación para tomar las medidas preventivas adecuadas. Ello incluye a los inmigrantes que retornan a su país para visitar amigos o familiares. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) disponen de información sobre las medidas preventivas que se deben tomar para evitar una exposición y la infección.

Todos los viajeros deberían tomar medidas de protección para evitar las picaduras de los mosquitos, especialmente a partir del atardecer. Una de las medidas de protección más importantes es el uso de telas mosquiteras para dormir, especialmente si los alojamientos no disponen de aire acondicionado o pantallas protectoras. Además, se recomienda utilizar camisas holgadas de color claro y de manga larga, y pantalones largos, así como repelentes de mosquito que contengan N,N-Dietil-meta-toluamida (DEET). Para los casos de alto riesgo se puede impregnar la ropa y las telas mosquiteras con permetrina.

En algunas ocasiones se puede tomar medicación (profilaxis) para prevenir la infección; sin embargo, no todas las personas que viajen a zonas endémicas deben tomarla. El uso de este tipo de medicación, como la cloroquina, conlleva un riesgo asociado de presentar efectos secundarios; sólo se podrá utilizar después de considerar este riesgo. Los factores que deben considerarse para su toma incluyen las áreas a las que se viaja, el tipo y duración del viaje, y la historia médica de cada persona. El tipo de medicación recomendada dependerá de los patrones de resistencia de los medicamentos y de los antecedentes médicos de la persona. El Plasmodium falciparum cada vez presenta más resistencias a los antipalúdicos más utilizados, como la cloroquina, por lo que para las personas que van a desplazarse a zonas donde este tipo de malaria es frecuente pueden prescribirse otros medicamentos antipalúdicos, como la mefloquina, la atovacuona/proguanil, y la doxiciclina.

Es muy importante utilizar la profilaxis contra la malaria como se indica, incluyendo el tiempo y dosis de administración, incluso después de regresar del viaje, cuando la exposición a la malaria ya no es un riesgo.

Tratamiento

Un diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales puesto que la malaria puede llegar a provocar la muerte. Las personas que presenten síntomas de malaria durante o después de un viaje a zonas endémicas de la enfermedad deberían buscar atención médica lo antes posible. Puesto que los signos y síntomas aparecen de forma retardada, el médico debe realizar una historia médica completa y detallada.

El tratamiento se escoge en función de las especies de Plasmodium responsables de la infección, del área geográfica en la que se ha adquirido (y los patrones locales de resistencia a los medicamentos), y el grado de enfermedad del individuo. Las mujeres embarazadas y en período de lactancia requieren una consideración especial. Los individuos con malaria, pero sin complicaciones pueden tomar la medicación por vía oral; sin embargo, en casos más graves se requiere administrar la medicación por vía intravenosa.

La cloroquina se utiliza con frecuencia en el tratamiento de la malaria; sin embargo, en los casos de resistencia a la cloroquina puede ser necesario utilizar otra medicación. La OMS recomienda el tratamiento, particularmente frente a P. falciparum, con la terapia combinada con artemisinina (TCA).

Las infecciones por P vivax y P. oval pueden provocar recidivas puesto que el parásito puede permanecer en el hígado de forma latente, por lo que requerirán un tratamiento adicional.

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