Evaluación de hemoglobinopatías

La evaluación de las hemoglobinopatías se utiliza para detectar formas y/o cantidades anómalas de hemoglobina (proteína que se encuentra en los hematíes y encargada de transportar el oxígeno). Las pruebas para las variantes de la hemoglobina pueden realizarse para:

• Cribado:
  • En el cribado neonatal ya se incluye el estudio de ciertas variantes de la Hb: anemia de células falciformes, Hb S/C y beta-talasemia. El 87% de los estados realizan pruebas de detección de otros tipos de hemoglobinopatía.
  • El cribado prenatal generalmente se realiza cuando los padres presentan un elevado riesgo debido a la elevada prevalencia asociada a determinados grupos étnicos, o en aquellos casos con familiares afectos. El cribado se puede llevar a cabo junto a un consejo genético antes del embarazo para identificar posibles padres portadores.
  • Para identificar variantes de hemoglobina en padres asintomáticos que tienen un hijo afecto.
• Diagnóstico: Para detectar y/o identificar hemoglobinopatías en aquellos individuos con síntomas de una anemia inexplicable o resultados anormales en el hemograma.

Existen diferentes pruebas de laboratorio disponibles para evaluar los tipos de hemoglobina que presenta un individuo. Algunas de ellas incluyen:

• Prueba de solubilidad de la Hb: utilizada para evaluar específicamente la hemoglobina S, la hemoglobina mayoritaria en la anemia falciforme
• Electroforesis de hemoglobinas (Hb ELP)
• Isoelectroenfoque de hemoglobinas (Hb IEF)
• Estudio de hemoglobinas por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)

Estos métodos evalúan los diferentes tipos de hemoglobina en función de las características físicas y las propiedades químicas de cada molécula de hemoglobina.

La mayoría de las variantes de hemoglobina o talasemias más frecuentes pueden identificarse utilizando una o varias de estas pruebas. Las cantidades detectadas de cada uno de los tipos de hemoglobina pueden ser de ayuda para el diagnóstico. Sin embargo, generalmente una sola prueba no es suficiente para establecer el diagnóstico de una hemoglobinopatía. En cambio, se tienen en cuenta los resultados de diferentes pruebas. Algunos ejemplos de otras pruebas de laboratorio que pueden realizarse incluyen:

• Hemograma 
• Extensión de sangre 
• Recuento de reticulocitos 
• Estudio del hierro como el hierro sérico, Capacidad total de fijación del hierro y Transferrina (TIBC)
• Pruebas genéticas: pueden utilizarse para detectar mutaciones en los genes que codifican las cadenas proteicas (alfa y beta globinas) que incluye la hemoglobina. Esta prueba NO se realiza de forma rutinaria pero puede utilizarse para confirmar si una persona tiene un gen mutado y si la mutación afecta a una o a ambas copias (heterocigoto u homocigoto).

La evaluación de las hemoglobinopatías se solicita como parte del cribado neonatal. Además, en algunas ocasiones se utiliza en el cribado prenatal, cuando alguno de los padres presenta alto riesgo o cuando un hijo de la pareja presenta una hemoglobinopatía.

Generalmente se solicita una evaluación de hemoglobinopatías cuando los resultados del hemograma y/o de la extensión de sangre indican que una persona puede tener una forma anormal de la hemoglobina.

Puede solicitarse cuando el médico sospecha que los signos y síntomas de una persona son el resultado de la producción de una hemoglobina anormal. Formas anormales de hemoglobina a menudo provocan una anemia hemolítica, dando lugar a los siguientes signos y síntomas:

• Debilidad, fatiga
• Falta de energía
• Ictericia
• Palidez de la piel

Algunas formas de hemoglobinopatías (por ejemplo, la anemia falciforme) pueden ocasionar signos y síntomas graves, como episodios de dolor intenso, dificultad respiratoria, bazo agrandado, y problemas de crecimiento en niños.

Se debe ser cauto al evaluar los resultados de las pruebas para la evaluación de una hemoglobinopatía. Típicamente, el informe de laboratorio incluye la interpretación realizada por un especialista.

Los resultados de la evaluación generalmente informan de los tipos de hemoglobina presentes y las cantidades relativas. En adultos, los porcentajes normales de los diferentes tipos de hemoglobinas son:

• Hemoglobina A1 (Hb A1): entre el 95% y 98%
• Hemoglobina A2 (Hb A2): entre el 2% y 3%
• Hemoglobina F (Hb F): igual o inferior al 2%

Algunas de las formas anormales de la hemoglobina más frecuentes que se pueden detectar y cuantificar a través de las pruebas de laboratorio son:

• Hemoglobina S (Hb S): es la principal forma de hemoglobina en las personas con anemia falciforme. Los individuos con anemia falciforme (dos copias del gen anormal) tienen un porcentaje muy elevado de Hb S. Los individuos heterocigotos para la anemia falciforme tienen una cantidad moderada de Hb S (alrededor del 40%) pero todavía tienen la forma normal de Hb A (alrededor del 60%). La presencia de Hb S hace que los hematíes adquieran una forma de hoz cuando están en un ambiente con poco oxígeno (por ejemplo cuando se hace ejercicio o cuando se produce una infección en los pulmones). Estos hematíes deformados pueden obstruir los vasos sanguíneos más pequeños, produciendo dolor y alteraciones vasculares, causando una disminución del transporte de oxígeno a tejidos y células, y una disminución de la vida de las células. Cantidades elevadas de Hb A o F pueden mantener una cantidad de oxígeno en los hematíes suficiente para prevenir la deformación de los hematíes.
• Hemoglobina C (Hb C): cerca de un 2%-3% de la población de procedencia occidental africana es heterocigoto para la Hb C (tiene una copia del gen de la Hb C). La enfermedad por hemoglobina C (sólo se da en homocigotos, con dos copias del gen) es rara y cursa con sintomatología moderada. Generalmente sólo ocasiona un cierto grado de anemia hemolítica y un agrandamiento moderado del bazo.
• Hemoglobina E (Hb E): es una de las variantes de Hb por afectación de las cadenas beta más frecuente en el mundo. Es muy prevalente en individuos de descendencia del sudeste asiático. Los homocigotos para la Hb E generalmente presentan una anemia hemolítica leve, hematíes microcíticos, y un ligero aumento del bazo. Los heterocigotos no suelen tener síntomas a no ser que tengan otra mutación, como la que produce talasemia beta.

Algunas formas menos frecuentes incluyen:

• Hemoglobina F (Hb F): es el principal tipo de Hb producido por el feto. Este tipo de Hb se deja de sintetizar al nacer y disminuye a lo largo de los dos primeros años de vida, alcanzando concentraciones similares a las del adulto al 1 o 2 años de edad. La Hb F puede estar elevada en diferentes trastornos, como la beta talasemia y la anemia falciforme.
• Hemoglobina H (Hb H): está presente en algunas formas de alfa talasemia. Se compone de cuatro cadenas beta como respuesta a la falta de síntesis de cadenas alfa. Aunque las cadenas beta son normales, el grupo de las cuatro cadenas beta no funciona correctamente.
• Hemoglobina Bart: se desarrolla en fetos con alfa talasemia. Consta de cuatro cadenas gamma que se producen ante la falta de síntesis de cadenas alfa, de forma parecida a la formación de Hb H. La Hb Bart suele desaparecer tras el parto ya que disminuye la síntesis de cadenas gamma.

Otros tipos de hemoglobinas que pueden identificarse son:

• Hemoglobina D
• Hemoglobina G
• Hemoglobina J
• Hemoglobina M
• Hemoglobina Constant Spring

Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad que causa la producción de hemoglobina estructuralmente alterada (variante) o una enfermedad denominada talasemia, en la cual una mutación de un gen produce una disminución en la producción de una de las cadenas de globina. Ello puede alterar el equilibrio entre cadenas alfa y beta, provocando la producción de una Hb de forma anormal (alfa talasemia) o un aumento de la producción de formas minoritarias de la Hb, como la HbA2 o la HbF (beta talasemia).

Una persona puede heredar dos genes diferentes alterados, uno de cada progenitor. Ello se conoce como heterocigoto compuesto o doble heterocigoto. Entre las diferentes combinaciones clínicamente significativas se incluye la hemoglobinopatía SC, la beta talasemia (hemoglobinopatía E o hemoglobinopatía S).

Algunos ejemplos de resultados que se pueden observar como resultado de las pruebas de evaluación de hemoglobinopatías pueden ser:

Las transfusiones de sangre pueden interferir en estas pruebas. Por este motivo, después de una transfusión, se deberán dejar transcurrir varios meses antes del análisis. No obstante, en individuos con anemia falciforme, las pruebas pueden realizarse después de una transfusión para saber si se ha transfundido suficiente hemoglobina "normal" y así evitar las lesiones provocadas por la deformidad en forma de hoz de los hematíes.

El cribado neonatal es de ayuda en la identificación de enfermedades congénitas potencialmente tratables o controlables a los pocos días después del nacimiento. Alteraciones que pueden amenazar la vida y producir graves discapacidades para toda la vida pueden evitarse o minimizarse si se identifican y tratan rápidamente. La introducción de los cribados neonatales para la identificación de variantes de la hemoglobina, ha identificado muchos niños que son portadores (debido a la introducción del cribado, no a un aumento de la prevalencia de las mutaciones). La información de ser portador de una hemoglobinopatía puede ser de utilidad en un futuro si se desea tener un hijo.