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¿En qué consiste?

La talasemia es un grupo de trastornos hereditarios, transmitida de padres a hijos, que afecta a la cantidad y el tipo de hemoglobina producida por una persona. 

La hemoglobina (Hb) es una proteína que se encuentra en todas las células rojas de la sangre o hematíes que es importante para que las células realicen su función de transportar el oxígeno en el organismo. Una molécula de hemoglobina se sintetiza a partir de un grupo hemo (complejo que contiene hierro) y de globina (cadenas proteicas que envuelven al complejo hemo). Cada una de las cuatro cadenas de globina contienen el grupo hemo en su interior. Los tipos de cadenas proteicas de la molécula de hemoglobina repercuten sobre su estructura y su función. Se distinguen distintos tipos de hemoglobina según el tipo de cadenas proteicas que contiene que se denominan alfa, beta, gamma y delta.

Todas las hemoglobinas no son iguales. Los diferentes tipos se clasifican según el tipo de cadenas de globina que contienen y que son importantes en la capacidad de transportar el oxígeno.

Los tipos de hemoglobina considerados como normales son los siguientes:

  • Hemoglobina A: representa aproximadamente el 95-98% de toda la Hb que se encuentra en los adultos. Está constituida por dos cadenas proteicas de tipo alfa (α) y dos de tipo beta (ß).
  • Hemoglobina A2: representa el 2-3,5 % de la Hb total de los adultos y está constituida por dos cadenas alfa (α) y dos cadenas delta (ð).
  • Hemoglobina F: representa hasta el 2% de la Hb en los adultos y está constituida por dos cadenas alfa (α) y dos cadenas gamma (ɣ). Esta es la forma de hemoglobina producida por el feto durante el embarazo; su producción disminuye hasta niveles muy bajos durante el primer año de vida.

Las personas con talasemia tienen una o más mutaciones genéticas que han heredado y que provocan una disminución de la producción de hemoglobina normal. Cuando el cuerpo no produce suficiente hemoglobina normal, los glóbulos rojos no funcionan correctamente y el suministro de oxígeno se afecta. Esto puede provocar anemia con signos y síntomas que pueden variar de leves a graves, según el tipo de talasemia que tenga la persona. Los ejemplos de signos y síntomas incluyen debilidad, fatiga y piel blanquecina (palidez). 

Para la hemoglobina hay 4 genes en nuestro ADN que codifican las cadenas de la globina alfa y dos genes para cada una de las cadenas beta, delta y gamma. Como cada persona hereda un grupo de cromosomas de cada progenitor, cada persona heredará dos genes de globina alfa y un gen de globina beta de cada progenitor. Por ello, una persona puede heredar mutaciones en los genes de globina alfa o beta. (Para obtener información general sobre genética, consultar el artículo el universo de las pruebas genéticas). 

En las talasemias, las mutaciones en uno o más de los genes de globina provocan una reducción en la cantidad producida de la cadena de globina concreta. Esto puede alterar el equilibrio de las cadenas alfa y beta, dando como resultado formas inusuales de hemoglobina o un aumento en la cantidad de hemoglobina normalmente menor, como HbA2 o HbF. Las talasemias generalmente se clasifican por el tipo de cadena de globina cuya síntesis está disminuida; por ejemplo, la afección relacionada con la cadena alfa más común se llama talasemia alfa. La gravedad de esta afección depende del número de genes afectados.

Otros tipos de mutaciones en los genes que codifican las cadenas de globina pueden dar como resultado una globina estructuralmente alterada, como en el caso de la hemoglobina S, que causa la anemia falciforme. En conjunto, la talasemia y las anomalías de la hemoglobina se denominan hemoglobinopatías.

Los trastornos hereditarios que resultan en la producción de una molécula de hemoglobina anormal se describen en el artículo sobre hemoglobinopatías

Acerca de la talasemia

Clasificación

Alfa talasemia: 

Se debe a la deleción o mutación de uno o más de los cuatro genes que codifica la alfa globina. La mutación produce un descenso en la producción de alfa globina. Cuantos más genes afectados haya, menor es la producción de alfa globina. 

Los cuatro tipos de alfa talasemia se clasifican de acuerdo al número de genes afectados e incluye:

  • Portador silente (1 gen afectado). Las personas que tienen mutaciones en un solo gen de la alfa globina se llaman portadores silentes. Un portador silente tiene valores de hemoglobina e índices eritrocitarios normales, pero puede transmitir el gen afectado a su descendencia. En general estos individuos no tienen signos o síntomas y son identificados al tener un hijo con una enfermedad con talasemia. La única forma de diagnosticar a estos pacientes que son portadores silentes es mediante estudios de ADN (ver hemoglobinopatías).
  • Rasgo alfa talasémico (2 genes afectados). Los hematíes de los individuos que tienen el rasgo alfa talasémico son microcíticos (más pequeños) e hipocrómicos (con menos color), además de presentar un VCM (volumen corpuscular medio) disminuido. Son individuos que generalmente tienen una anemia leve y crónica, pero no presentan otros signos o síntomas. Este tipo de anemia no responde al tratamiento con suplementos de hierro. El diagnóstico del rasgo talasémico generalmente es por exclusión de otras causas de anemia microcítica. Los estudios del ADN, necesarios para su confirmación, aunque están disponibles no se realizan rutinariamente.
  • Enfermedad de la hemoglobina H (3 genes afectados). Esta situación causa una disminución importante de la síntesis de cadenas alfa, produciendo un exceso de cadenas beta. Estas cadenas beta en exceso tienden a agregarse en forma de tetrámeros de beta (grupos de 4 cadenas beta), conocidos como hemoglobina H, que se puede observar con una tinción especial en la extensión de sangre. La enfermedad de la HbH puede causar una anemia de moderada a grave, así como un aumento del tamaño del bazo. El cuadro clínico asociado, sin embargo, es muy variable. Mientras que algunos individuos están asintomáticos, otros desarrollan una anemia muy grave y precisan tratamiento médico. La enfermedad de la hemoglobina HbH se presenta con más frecuencia en individuos procedentes del sudeste asiático o con ascendencia mediterránea.
  • Alfa talasemia major (también conocida como hydrops fetalis, 4 genes afectados). Es la forma más grave de alfa talasemia. En esta situación no se producen cadenas alfa, por lo que no se sintetiza la hemoglobina normal. Los fetos afectos de alfa talasemia major desarrollan anemia muy tempranamente en el embarazo. Presentan retención de fluidos (hidropesía) y, con frecuencia, aumento de tamaño del corazón e hígado. En general, su diagnóstico se realiza en los últimos meses del embarazo, cuando una ecografía evidencia la presencia de un feto con estas características, lo que representa un riesgo también para la madre. Aproximadamente en el 80% de los casos la madre presenta una toxemia (presencia de proteínas en la orina, hipertensión, tobillos y pies hinchados), pudiendo desarrollar hemorragias graves durante el postparto. Normalmente, en estos casos de fetos afectados de alfa talasemia major se producen abortos espontáneos, muertes intrauterinas, muertes en el momento del parto o poco después del nacimiento. En raras ocasiones, estos niños sobreviven mediante transfusiones intraútero y cuidados médicos intensivos.

Las alfa talasemias se presentan con más frecuencia en los habitantes de Estados Unidos con ascendencia del sudeste de Asia y sur de China, de Oriente Medio, India, África y la cuenca mediterránea.

Beta talasemia:

Se produce por las mutaciones que existen en uno o en los dos genes de la cadena beta de la globina. Se han identificado más de 250 mutaciones, de las cuales sólo 20 son las más comunes. La gravedad de la anemia que se produce depende de las mutaciones presentes y del grado de afectación en la producción de las cadenas beta, (conocida como beta+ talasemia) o eliminación total de la producción (conocida como beta0 talasemia). Entre los diferentes tipos de beta talasemia, se incluyen:

  • Rasgo beta talasémico o beta talasemia minor. Una persona con esta enfermedad tiene un gen normal y uno mutado, lo que causa un descenso medio en la producción de beta globina. En general no presentan problemas de salud, a excepción de una microcitosis (eritrocitos de tamaño inferior al habitual) y en algunos casos una leve anemia que no responde al tratamiento con suplementos de hierro. Se puede transmitir esta mutación a los hijos.
  • Talasemia intermedia. En este caso, la persona afectada tiene dos genes anormales, pero tiene un descenso entre medio y grave de su capacidad para sintetizar las cadenas beta. Pueden desarrollar los síntomas más tarde que aquellos que tienen talasemia major (se explica en el siguiente punto) y con frecuencia los síntomas son medios. Habitualmente no precisan trasfusiones de sangre.  La gravedad de la anemia y los problemas relacionados dependen de las mutaciones presentes. La separación entre talasemia intermedia y la talasemia major se establece en función del grado de anemia, así como del número y frecuencia de transfusiones requeridas para su tratamiento. Los afectados de talasemia intermedia pueden necesitar transfusiones de manera ocasional, pero no de forma regular.
  • Talasemia major (también conocida como anemia de Cooley). Es la más grave de las beta talasemias. Ambos genes presentan mutaciones y se produce una grave disminución o una ausencia completa de la producción de cadenas beta, por lo que no tiene lugar la síntesis de cantidades significativas de la hemoglobina normal (HbA). En general, aparece durante los dos primeros años de vida y causa una anemia que puede llegar a ser mortal, retraso del crecimiento y anomalías esqueléticas. Los pacientes que tienen esta forma de talasemia grave necesitan frecuentes transfusiones de sangre y atención médica continua. A la larga, este elevado número de transfusiones produce una acumulación de hierro en el organismo. Si no se trata, este exceso de hierro puede depositarse en el hígado, el corazón u otros órganos, pudiendo ocasionar una muerte prematura por fallo orgánico. Estos pacientes que necesitan tantas transfusiones pueden necesitar terapia de quelación para reducir la sobrecarga de hierro.

La beta talasemia se encuentra con mayor frecuencia en las poblaciones de Estados Unidos con ascendencia de la zona mediterránea, África y sudeste de Asia. Se puede asociar con malaria en aquellas regiones donde es frecuente, porque la talasemia aumenta la tolerancia a la malaria. En dichas regiones la incidencia de talasemia puede ser del 10%.

Pueden presentarse otras formas de talasemia cuando se hereda un gen para la beta talasemia en combinación con un gen de una variante de hemoglobina. Las más importantes son:

  • HbE-beta talasemia. La HbE es una de las variantes de la hemoglobina más frecuentes, que se presenta más comúnmente en las personas descendientes del sudeste asiático y de África. Si una persona hereda un gen de la HbE y uno de la beta talasemia, esta combinación es la responsable de la HbE-beta talasemia, que causa una anemia entre moderada y grave, similar a la beta talasemia intermedia. 
  • HbS–beta talasemia o anemia falciforme–beta talasemia. La HbS es una de las variantes de la hemoglobina mejor conocidas. Si una persona hereda un gen de la HbS y otro de la beta talasemia, aparece la HbS-beta talasemia. La gravedad de la situación depende de la cantidad de cadena beta sintetizada. Si no se producen cadenas beta, el cuadro clínico que aparece es muy similar al de la anemia falciforme. El American College of Medical Genetics recomienda realizar un cribado a todos los recién nacidos para detectar una posible hemoglobina S/beta talasemia así como la anemia de células falciformes, actualmente aplicado en 50 estados de los Estados Unidos.

Pruebas relacionadas

Se pueden utilizar varias pruebas de laboratorio para detectar y ayudar a diagnosticar la talasemia.

Hemograma. El hemograma es el estudio de la sangre que consiste, entre otras cosas, en un recuento de las células que la componen, la determinación de la concentración de hemoglobina, así como obtener información acerca de la forma y el tamaño de los eritrocitos (índices eritrocitarios). Entre estos índices se incluye el VCM (volumen corpuscular medio) que es una medida del tamaño de los eritrocitos. En ocasiones, un VCM bajo es el primer signo de talasemia. Si el VCM está disminuido y se ha descartado un déficit de hierro, el médico deberá descartar que la persona tenga una talasemia.

Extensión de sangre (también conocida como frotis de sangre periférica o recuento manual). Consiste en la observación al microscopio, por parte de un profesional de laboratorio de una fina capa de sangre teñida con un colorante especial. Se pueden observar el número y tipo de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas, observando la existencia de posibles formas inmaduras. Existen una gran variedad de situaciones que afectan a la producción normal de las células sanguíneas. En la talasemia, los glóbulos rojos generalmente son microcíticos (pequeños). También pueden ser:

  • Hipocrómicos: glóbulos rojos de aspecto pálido que contienen una cantidad de hemoglobina inferior a la normal.
  • Variables en tamaño (anisocitosis) y en forma (poiquilocitosis).
  • Nucleados (presencia de un núcleo en su interior): los glóbulos rojos o hematíes maduros no presentan núcleo
  • Distribución irregular de la hemoglobina, produciendo "células en diana" que vistas al microscopio parecen un ojo de buey.

Cuanto mayor sea el porcentaje de glóbulos rojos anormales, mayor es la posibilidad de que haya una alteración subyacente, así como un deterioro en la capacidad de transporte del oxígeno.

Estudios del metabolismo del hierro. Incluyen el hierro, ferritina, transferrina y capacidad de fijación de hierro y el porcentaje de saturación de la transferrina. Estas pruebas miden distintos aspectos relacionados con el uso y las reservas de hierro en el organismo. Se utilizan para determinar si un déficit de hierro causa y/o agrava una anemia. Algunas de ellas también pueden ser útiles en el seguimiento del grado de sobrecarga de hierro en las personas con talasemia.

  • La alfa talasemia a veces se confunde con la anemia por déficit de hierro, porque ambos trastornos tienen glóbulos rojos más pequeños de lo normal (microcíticos). Si alguien tiene talasemia, no se espera que sus niveles de hierro sean bajos. La terapia con hierro no ayudará a las personas con talasemia alfa y puede provocar una sobrecarga de hierro, lo que puede causar con el tiempo un daño a los órganos.
  • La prueba de porfirina en los eritrocitos se puede usar para distinguir un diagnóstico poco claro de beta talasemia minor de deficiencia de hierro o una intoxicación por plomo. Las personas con talasemia beta tendrán valores normales de porfirina, pero aquellos con las otras enfermedades tendrán la porfirina elevada.

Evaluación de hemoglobinopatías (electroforesis de hemoglobina). Esta prueba mide el tipo y la cantidad relativa de hemoglobina presente en los glóbulos rojos. La hemoglobina A, formada por cadenas alfa y beta, es el tipo de hemoglobina que se encuentra en los adultos en condiciones normales, supone el 95-98% de la hemoglobina en el adulto. La hemoglobina A2 es el 2-3% de la hemoglobina y la hemoglobina F supone menos del 2%.

La beta talasemia altera el equilibrio de la formación de cadenas de hemoglobina beta y alfa y provoca un aumento de los componentes menores de hemoglobina. Las personas con beta talasemia major generalmente tienen porcentajes más altos de HbF. Aquellos con beta talasemia minor generalmente tienen una fracción elevada de HbA2. La HbH es una forma menos común de hemoglobina que se puede observar en algunos casos de alfa talasemia. La Hb S es la hemoglobina más común en las personas con anemia falciforme.

Las evaluaciones de las hemoglobinopatías se utilizan para realizar el cribado en los recién nacidos (varía entre los países y entre las comunidades autónomas en España) y para la detección prenatal cuando los padres tienen un alto riesgo de anomalías en la hemoglobina.

Estudios del ADN. Se utilizan para investigar las deleciones y mutaciones existentes en los genes productores de las cadenas alfa y beta. Las pruebas de ADN no se utilizan rutinariamente, pero pueden usarse para el diagnóstico de la talasemia e identificar el estado de portador

  • Para la beta talasemia, el gen beta de la hemoglobina (HBB), puede analizarse o secuenciarse para confirmar la presencia de mutaciones que causan la talasemia. También se pueden realizar pruebas genéticas para otras mutaciones del HBB, como la mutación Hb S, que está asociada con la enfermedad de células falciformes. Se han asociado más de 250 mutaciones con la beta talasemia, aunque algunas no causan signos ni síntomas. Sin embargo, otros disminuyen la cantidad de producción de la globina beta y algunos la impiden por completo. La presencia de una de esas mutaciones confirma el diagnóstico de beta talasemia.
  • La principal prueba molecular disponible para la alfa talasemia detecta mutaciones comunes (por ejemplo: deleciones) en los dos genes alfa (HBA1 y HBA2). Cada persona tiene dos copias de cada uno de estos genes, llamados alelos, en sus células, una de cada progenitor. Estos alelos dirigen la producción de la globina alfa y si las mutaciones conducen a la pérdida funcional de uno o más de los genes alfa, se produce la alfa talasemia.

Tener parientes portadores de mutaciones para la talasemia aumenta el riesgo de que una persona tenga el mismo gen mutante, se pueden realizar estudios familiares para evaluar el estado de portador y los tipos de mutaciones presentes en otros miembros de la familia si el médico lo considera necesario.

Las pruebas genéticas del líquido amniótico se usan en los raros casos en que un feto tiene un mayor riesgo de talasemia. Esto es especialmente importante si es probable que ambos padres tengan una mutación, porque eso aumenta el riesgo de que su hijo herede una combinación de genes anormales, lo que causa una forma más grave de talasemia.

Tratamiento

La mayoría de las personas con una talasemia media no requieren tratamiento. Sin embargo, frente a la posibilidad de transmitir esta enfermedad a sus hijos, es posible que deseen recibir consejo genético.

Los que están afectados por la enfermedad de la hemoglobina H o de beta talasemia intermedia experimentarán diferentes grados de anemia a lo largo de su vida. Podrán llevar una vida relativamente normal, aunque deberán realizar controles frecuentes y, ocasionalmente, requerirán transfusiones sanguíneas. En algunas ocasiones se administran suplementos de ácido fólico para ayudar a combatir la anemia, por el contrario, no se recomienda recetar suplementos de hierro.

En general, los afectados de beta talasemia major requerirán transfusiones cada pocas semanas durante el resto de su vida. Las transfusiones ayudan a mantener unas concentraciones de hemoglobina suficientes para asegurar el suministro de oxígeno a todo el organismo y prevenir la aparición de anomalías y lesiones orgánicas. Sin embargo, las personas que han recibido muchas transfusiones pueden presentar concentraciones de hierro muy altas, dando lugar a depósitos de hierro en el hígado, el corazón y otros órganos. Para disminuir estas concentraciones de hierro se utiliza la terapia de quelación, que es la administración de un fármaco que se une al hierro, facilitando su eliminación del organismo a través de la orina. 

El trasplante de médula ósea, conocido como trasplante de células madre hematopoyéticas, también se utiliza en el tratamiento de la beta talasemia major

Normalmente, en los casos de fetos afectos de alfa talasemia major se producen abortos espontáneos, muertes intrauterinas o muertes poco después del nacimiento. Solo en unos pocos casos han tenido éxito los tratamientos experimentales para dar a luz a un bebé a término, como transfusiones sanguíneas fetales e incluso trasplantes fetales de médula ósea.

Bibliografía

Este artículo está basado en las fuentes bibliográficas que se citan a continuación, así como en la propia experiencia del Comité de expertos y revisores de Lab Tests Online. Además, este apartado es revisado periódicamente por el Consejo Editorial, con el fin de mantenerlo actualizado.

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