Cáncer de mama

El cáncer de mama puede desarrollarse a cualquier edad, pero el riesgo de desarrollarlo aumenta a medida que la mujer envejece. La mayoría de casos de cáncer de mama se da sin causa aparente. Entre las mujeres con mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama se encuentran:

• Mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama (cuanto más próximos, más riesgo; madre, hermana, tía)
• Mujeres con antecedente de haber tenido un cáncer de mama en el otro pecho
• Mujeres que no han tenido hijos
• Mujeres que han tenido su primer hijo después de los 30 años de edad
• Mujeres portadoras de las mutaciones BRCA1 o BRCA2 - entre un 5% y un 10% de los cánceres de mama está relacionado con un trastorno hereditario en alguno de los genes BRCA1 y BRCA2. BRCA1 y BRCA2 son genes supresores tumorales que previenen el desarrollo del cáncer gracias a la producción de proteínas con capacidad supresora del cualquier desarrollo celular anómalo. Las mutaciones en estos genes afectan a su función y por lo tanto favorecen potencialmente el crecimiento celular descontrolado y aumentan el riesgo de desarrollar cáncer. Las mujeres con las mutaciones BRCA1 o BRCA2 tienen hasta un 85% más de riesgo de desarrollar cáncer de mama.

El hecho de mantener un estilo de vida saludable (ejercicio físico regular, peso adecuado, limitar el consumo de alcohol) puede contribuir a minimizar el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. En diversos estudios de investigación se sigue identificando factores que se asocian a mayor o menor riesgo de desarrollar la enfermedad; sin embargo, no se puede decir que exista un conjunto de actitudes que causen o que impidan el desarrollo del cáncer de mama. Los factores de riesgo más importantes para el cáncer de mama son los antecedentes familiares (genética) y la exposición a estrógenos. Es conveniente consultar al médico para determinar los factores de riesgo personales y para saber como corregirlos. Por ejemplo, una mujer puede decidir no seguir un tratamiento hormonal sustitutivo prolongado.

Las mujeres con elevado riesgo de desarrollar cáncer de mama pueden tomar fármacos como tamoxifeno o raloxifeno, para intentar reducir este riesgo. No obstante, el tamoxifeno puede hacer aumentar el riesgo de formar coágulos sanguíneos, de desarrollar un cáncer de endometrio (útero) o de la propia enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, la decisión respecto a tomar o no este fármaco, debe valorarse con precaución, y el médico será el profesional más indicado para orientar a la afectada.

En el caso de las mujeres con la mutación genética BRCA-1 y BRCA-2 asociada frecuentemente al cáncer de mama, se puede optar por la realización de una mastectomía profiláctica. Si una mujer opta por esta posibilidad, significa que prefiere que se le extirpen quirúrgicamente ambos pechos para así no correr el riesgo de desarrollar el cáncer más adelante. Existen estudios que demuestran que este tipo de cirugía puede reducir hasta un 97% el riesgo de desarrollar cáncer de mama. También hay mujeres que, después de haber desarrollado un cáncer en uno de los pechos, optan por la mastectomía profiláctica en el otro. El médico siempre será el profesional que mejor orientará a la mujer afectada en cada caso.

Es importante recordar que la mayoría de masas o bultos que pueden detectarse en los pechos no se corresponden con cánceres, sino que son procesos benignos. Los síntomas y signos asociados a cánceres de mama pueden deberse también a otras causas. Entre los signos y síntomas se incluyen:

• Masa o bulto en el pecho
• Enrojecimiento, engrosamiento o presencia de hoyuelos en la piel del pecho
• Retracción del pezón
• Hinchazón o dolor en el pecho
• Dolor y/o secreción procedente del pezón
• Hinchazón o presencia de algún bulto en los ganglios linfáticos de la axila adyacente
• Descamación y pigmentación de la piel alrededor del pezón
• Alteración de la forma, tamaño o apariencia de la mama

Existe una forma rara de cáncer de mama que no cursa con la presencia de bulto, masa o tumor alguno, y se conoce con el nombre de cáncer de mama inflamatorio (IBC, por sus siglas en inglés). Algunos de los síntomas y signos de esta enfermedad son similares a los de una infección en el pecho: calor, dolor a la palpación, hinchazón, picor, engrosamiento y presencia de surcos en la piel.

La detección precoz del cáncer de mama repercute de manera muy directa en la supervivencia. Por ejemplo, la supervivencia a los cinco años del diagnóstico alcanza el 98.5% cuando el cáncer se ha detectado en una fase muy inicial y localizada. La mamografía constituye la principal herramienta para la detección precoz del cáncer de mama.

La comunidad médica reconoce el valor que aporta la mamografía en el cribado del cáncer de mama, pero no existe un consenso universal acerca de la frecuencia con la que debe realizarse ni en el momento en el que debe realizarse la primera de ellas. La mayoría de organismos y sociedades científicas están de acuerdo en la necesidad de establecer el riesgo personal de cada mujer de desarrollar cáncer de mama y, en las afectadas, determinar la mejor conducta a seguir. Se deben considerar beneficios del cribado así como sus inconvenientes. Debe tenerse en cuenta que el cribado permite la detección del cáncer en estadios iniciales en los que será más fácil de tratar, pero sin olvidar que también pueden obtenerse resultados falsamente positivos (se diagnostica enfermedad cuando realmente no existe) y en consecuencia se realizará una serie de procedimientos innecesarios, como por ejemplo una biopsia.

La American Cancer Society (ACS) recomienda lo siguiente:

• Mujeres de 40 años de edad - cribado con una primera mamografía
• Mujeres entre los 45 y 54 años de edad - mamografía con carácter anual
• Mujeres mayores de 54 años - mamografía anual o cada dos años
• Mujeres con elevado riesgo - se puede optar por resonancia magnética nuclear además de la mamografía, a partir de los 30 años de edad

Por otra parte, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda:

• Mamografía cada 2 años en las mujeres con edades comprendidas entre 50 y 74 años
• No recomienda el cribado con mamografía por debajo de los 50 años de edad
• No recomienda enseñar a autoexplorar la mama
• Concluye que no existe suficiente evidencia a favor o en contra del cribado con resonancia magnética nuclear

El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda:

• A partir de los 40 años - cribado con mamografía anual
• Mujeres mayores de 40 años - exploración anual de la mama por un médico
• Mujeres entre 20 y 30 años - exploración de la mama por un médico cada 1 a 3 años
• Autoexploración de la mama - las mujeres tienen que conocer cual es la apariencia habitual de sus pechos y tienen que informar al médico acerca de cualquier posible alteración

La American Medical Association por su parte es partidaria de que cualquier mujer mayor de 40 años pueda tener acceso a una mamografía de cribado, siempre y cuando ella lo desee y su médico esté de acuerdo.

A las mujeres con algún factor de riesgo se les recomienda empezar el cribado más precozmente y realizarlo con mayor frecuencia, añadiendo se si considera oportuno otras pruebas de imagen.

El objetivo final de estas pruebas para el cáncer de mama es el siguiente:

• Identificar el riesgo genético en mujeres con elevado riesgo
• Detectar y diagnosticar el cáncer de mama en sus estadios más iniciales
• Determinar si existe diseminación o propagación
• Evaluar las características del cáncer con la finalidad de dirigir el tratamiento
• Monitorizar la efectividad del tratamiento y realizar un seguimiento adecuado de la persona para detectar y corregir cualquier recurrencia del cáncer

En la tabla siguiente se listan algunas de las pruebas realizadas en caso de cáncer de mama. Las pruebas en las que se necesita obtener muestra de tejido pueden suponer la realización de una biopsia realizada por aspiración mediante una aguja (se aspiran células de la mama) o bien la extirpación quirúrgica de parte de tejido mamario o de tejido tumoral (biopsia abierta).

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio se pueden dividir en grandes grupos en función de la finalidad de su determinación.

Riesgo genético:
Mutación del gen BRCA-1 o BRCA-2 - Las mujeres con elevado riesgo debido a un antecedente personal o familiar de cáncer de mama de presentación precoz o de cáncer de ovario pueden someterse a este estudio para conocer si tienen la mutación. Una mutación en alguno de los genes indica un riesgo significativamente mayor (entre 50 % y 80%) de desarrollar cáncer de mama. Es importante recordar que la mayor parte de cánceres de mama acontece en mujeres en las que no se detecta mutación alguna en los genes BRCA y que sólo existe tal mutación en un 5-10% de los cánceres de mama. Debería ofrecerse consejo genético a la afectada, en este sentido, tanto antes de realizar la prueba como una vez recibidos los resultados.

Diagnóstico: citología y patología quirúrgica
Cuando un radiólogo detecta en una mamografía una área sospechosa (como calcificaciones o una masa que todavía no se detecta por palpación), o bien si se ha detectado una masa durante un examen clínico o por la propia mujer, el médico solicitará una biopsia (por aguja fina y aspiración o por cirugía). En ambos casos se toma una pequeña porción de tejido correspondiente a la zona sospechosa; ello permite al anátomo-patólogo examinar las células al microscopio, buscando signos de cáncer. Este tipo de examen se realiza para conocer si la lesión es benigna o maligna.

Las células malignas presentan alteraciones respecto a las células normales. Los signos que se buscan incluyen modificaciones del aspecto, de la forma y del tamaño de los núcleos de las células y evidencia de una división celular aumentada. Las células malignas también pueden distorsionar la disposición normal de las células en el tejido mamario. Los anátomo-patólogos pueden diagnosticar un cáncer basándose en los cambios observados, pueden determinar el grado de malignidad así como establecer si existe un único tipo de alteración o varias. Estos resultados son muy valiosos de cara al tratamiento.

Las aspiraciones por aguja fina son de uso limitado debido a que se obtiene una muy pequeña cantidad de muestra. A menudo se necesita una biopsia de tejido para determinar si las células cancerosas se encuentran en una fase inicial o en un estadio invasivo. Cuando se extirpa quirúrgicamente un cáncer de mama, se examinan células del tumor, y a veces células del tejido adyacente y de los ganglios linfáticos, para establecer el grado de diseminación o de propagación del cáncer.

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Determinar las opciones de tratamiento:
Si el anátomo-patólogo diagnostica un cáncer de mama, pueden realizarse otras pruebas sobre las mismas células cancerosas. Los resultados de estas pruebas proporcionan un pronóstico y son de ayuda al oncólogo para establecer el tratamiento más adecuado. Las más utilizadas son HER-2/neu y los receptores de estrógenos y progesterona.

• HER-2/neu: se trata de un oncogén que se asocia a crecimiento celular. Las células epiteliales normales contienen 2 copias del gen HER-2/neu, y producen cantidades pequeñas de proteína HER2 en la superficie celular. En aproximadamente un 20%-30% de los cánceres de mama invasivos, el gen HER2/neu se amplifica y su proteína se encuentra sobreexpresada.  Esto constituye un hallazgo muy importante ya que estos tumores pueden tratarse con sustancias que se fijan específicamente a esta proteína que se sobreexpresa. Los fármacos dirigidos contra HER2 inluyen por ejemplo trastuzumab (Herceptina®) y lapatinib. Las mujeres en las que existe amplificación del gen HER-2/neu responden bien a estos fármacos y su enfermedad tiene buen pronóstico.
• Receptores de estrógenos y progesterona: constituyen unos marcadores pronósticos muy importantes del cáncer de mama y son útiles de cara al tratamiento. Las células tumorales que presentan receptores de estrógenos y/o progesterona pueden fijar estrógenos y progesterona. Estas hormones femeninas estimulan el crecimiento celular, y por lo tanto, estan favoreciendo el crecimiento de tumores con receptores positivos. Cuanto más porcentaje de células positivas y a mayor intensidad de esta positividad (mayor cantidad de receptores por célula), mejor pronóstico tendrá el proceso canceroso. Así, los cánceres dependientes de hormonas suelen responder bien a tratamiento hormonal.

Los cánceres de mama negativos a HER2/neu y con receptores de estrógenos y progesterona negativos se conocen como "triple negativos". Estos tipos de cáncer son más frecuentes en mujeres jóvenes. Por otra parte, en un cáncer de mama "triple negativo", puede existir mayor predisposición a tener mutaciones BRCA.

Los tumores triple negativos tienen tendencia a crecer y a diseminarse más rápidamente que otros cánceres y presentan peor pronóstico. No responden a tratamiento con trastuzumab debido a que sus células no presentan HER2/neu, y como tampoco expresan receptores de estrógenos y progesterona, no pueden tratarse con hormonas que bloqueen dichos receptores. Se dispone no obstante de otros tipos de agentes quimioterápicos.

Monitorización del tratamiento:
CA 15-3 (o CA 27.29) - se trata de una proteína producida normalmente por las células de la mama. En muchas mujeres con cáncer de mama existe un aumento de la producción de CA 15-3 y de un antígeno relacionado (CA 27.29). CA 15-3 no produce cáncer sino que las células cancerosas liberan la proteína hacia la circulación sanguínea y así, CA 15-3 constituye un marcador tumoral de gran utilidad para el seguimiento de la enfermedad. CA 15-3 se eleva aproximadamente en un 10% de mujeres con cáncer de mama localizado y en fases muy iniciales, pero también se eleva en un 80% de mujeres con cáncer de mama metastásico. Después del tratamiento, se puede solicitar regularmente la determinación de CA 15-3 (CA27.29) en sangre para monitorizar la aparición de recurrencias del cáncer. CA 15-3 (CA27.29) no se emplea con finalidades de cribado del cáncer de mama pero sí es útil una vez este ya se ha diagnosticado.

Otras pruebas de laboratorio

Existen otras pruebas adicionales y otras en fase de investigación que evalúan múltiples patrones genéticos en tejido tumoral de cáncer de mama. Estas pruebas se consideran como pruebas predictivas de la recurrencia del cáncer y del resultado del tratamiento. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) menciona muchas de estas pruebas en sus recomendaciones del año 2007 ("Update of Recommendations for the Use of Tumor Markers in Breast Cancer"). Para la mayoría de las pruebas, a pesar de que se consideraba que eran muy prometedoras, todavía no se dispone de una evidencia científica suficiente. Algunos ejemplos de estas pruebas pueden ser:

• Oncotipo DX® - la ASCO indica que esta prueba que tiene la capacidad de evaluar 21 genes, puede utilizarse para predecir el riesgo de recurrencia del cáncer en mujeres a las que se acaba de diagnosticar un cáncer de mama con las siguientes características: en sus fases más iniciales, sin afectación de ganglios linfáticos, con receptores de estrógenos positivos, y bajo tratamiento con tamoxifeno. Esta prueba sí la consideran las National Comprehensive Cancer Network's 2015 Breast Cancer Treatment Guidelines
• MammaPrint® - Esta prueba estudia patrones de actividad genética en 70 genes tumorales. Puede ser útil para predecir si va a existir recurrencia y/o si se producirán metástasis en mujeres con cáncer de mama en estadios iniciales, con edades inferiores a 61 años, y sin afectación de ganglios linfáticos.

Existen pruebas adicionales que pueden utilizarse en algunos casos de cáncer de mama, como la ploidía del ADN, y marcadores de proliferación como Ki-67 u otros. Sin embargo, la gran mayoría de expertos en el tema consideran que las pruebas más importantes y a considerar en primer lugar son HER-2/neu, y los receptores de estrógenos y progesterona. El resto de pruebas no conlleva implicaciones terapéuticas ni son marcadores independientes que se asocien de manera significativa a un mejor o peor pronóstico de la enfermedad. Algunos centros médicos utilizan estas pruebas como fuente de información adicional en la evaluación de este subgrupo de mujeres, siendo muy importante considerarlas y discutir el valor que aportan con todos los profesionales médicos implicados en el seguimiento del cáncer de mama.

Otras pruebas ajenas al laboratorio

Pueden ser tan importantes como las pruebas de laboratorio. Entre ellas se incluyen:

• Mamografía - ampliamente recomendada como prueba de cribado. Se basa en tecnología RX y produce una imagen de las mamas que puede poner de manifiesto un cáncer de mama incluso hasta 2 años antes de que el tumor sea suficientemente grande como para que se pueda palpar
• Tecnologías más recientes, como la mamografía digital y la detección asistida por ordenador - pueden a veces proporcionar una imagen más nítida que la que ofrece la mamografía. Concretamente, una ecografía o una resonancia magnética nuclear pueden ser muy útiles en mujeres jóvenes en las que a menudo el tejido mamario es demasiado denso para permitir evidenciar la presencia de un tumor en una mamografía estándar.

Si desea más información acerca de las mamografías y de estas técnicas de imagen acceda a este enlace.

El cáncer de mama puede dividirse en distintos estadios, que reflejan la cantidad de masa tumoral y el grado de extensión del cáncer en el organismo. Normalmente, cuanto menor es el estadio, menor es la diseminación del cáncer en el organismo. El hecho de disponer de un estadio minucioso del cáncer ayuda a tomar las mejores decisiones terapéuticas y a establecer un pronóstico (por ejemplo, predecir el curso de la enfermedad y las probabilidades de remisión y/o recurrencia). Si desea más información acceda a este enlace.