Coagulación intravascular diseminada
También conocido como: CID, coagulopatía intravascular diseminada, coagulopatía por consumo
¿En qué consiste?
La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en una activación anómala de los mecanismos de la cascada de coagulación sanguínea, y puede deberse a una amplia variedad de causas. Se asocia a la formación inadecuada de coágulos (trombosis) en los vasos sanguíneos de todo el organismo. El proceso de la coagulación consume proteínas y otros factores de la coagulación, además las plaquetas y los coágulos formados dificultan o impiden el flujo normal de la sangre hacia los órganos, pudiéndose llegar a producir una situación de fallo o insuficiencia de algún órgano, a la vez que se producen sangrados excesivos. La coagulación intravascular diseminada puede ser moderada o grave y poner en peligro la vida del individuo.
En general, cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo y aparece un sangrado, el organismo controla la situación gracias a los procesos de hemostasia cuya función básica es la de detener la hemorragia. En una primera fase, las plaquetas se adhieren en el foco de la lesión y se agregan entre ellas, formando un tapón o coágulo débil. Posteriormente, se produce una activación secuencial de los factores de la coagulación (cascada de la coagulación) para producir una malla de hebras de fibrina que se entretejen con el tapón de plaquetas, formando un coágulo estable. El coágulo no se disuelve hasta que se resuelve la lesión; en ese momento, otros factores de la coagulación disuelven el coágulo (fibrinolisis) y lo eliminan de la circulación sanguínea. El organismo debe mantenerlos procesos de coagulación y fibrinolisis controlados de una forma muy estricta. Existen unos mecanismos de retroalimentación que aceleran el proceso de la coagulación, para posteriormente enlentecerlo, controlando siempre el tamaño del coágulo que se produce.
El organismo pone en marcha los mecanismos de hemostasia cuando la situación lo requiere, por ejemplo, cuando existen lesiones o sangrados. Si el organismo detecta alguna sustancia procoagulante, como por ejemplo el factor tisular liberado por las células lesionadas, responde de acuerdo con la magnitud de la lesión, produciéndose así un coágulo a nivel local que permite frenar el sangrado en el foco de la lesión.
La coagulación intravascular diseminada (CID) se produce cuando esta respuesta es exagerada, activando el proceso de la coagulación e inhibiendo los mecanismos de control del mismo. En consecuencia, se forman una multitud de coágulos diminutos los cuales bloquean el flujo en los vasos sanguíneos de menor calibre, impidiendo así que la sangre y el oxígeno alcancen los tejidos y órganos, pudiendo llegar a producir un fallo multiorgánico. El hecho de que el fenómeno de la coagulación sea tan exagerado implica un consumo muy rápido de plaquetas y factores de la coagulación produciéndose un sangrado excesivo por falta de factores de coagulación y plaquetas, por ello, es importante destacar que pueden producirse de forma simultánea los sangrados y la formación excesiva de coágulos. La CID puede desarrollarse de forma súbita, es muy grave y puede poner en peligro la vida del individuo.
Situaciones en las que puede desarrollarse una CID:
- Infecciones: especialmente si son graves o sistémicas (cursando a veces con sepsis), principalmente bacterianas, aunque también puede ser consecuencia de infecciones producidas por hongos, virus o parásitos.
- Traumatismos: como por ejemplo los producidos por quemaduras extensas o accidentes.
- Cirugía mayor: como por ejemplo el bypass cardiopulmonar.
- Embarazo y parto: especialmente si existen dificultades para expulsar la placenta, o si se ha producido la muerte fetal.
- Cánceres: las células cancerosas pueden liberar sustancias procoagulantes, como por ejemplo en el caso de la leucemia promielocítica aguda (LPA) o los tumores de las glándulas (adenocarcinomas).
- Insuficiencia o fallo de órganos: hígado, páncreas o riñón.
- Otras menos frecuentes: mordeduras de serpientes venenosas, reacciones tóxicas a fármacos, reacciones transfusionales, trasplantes de órganos o lesiones provocadas por la congelación.
La mayoría de los casos de CID son agudos. No obstante, también puede desarrollarse de forma a forma crónica es más difícil de reconocer y suele diagnosticarse con menor frecuencia. En la CID crónica se pueden observar sangrados a la vez que se están formando simultáneamente coágulos; normalmente lo que existe es una activación persistente, aunque en bajo grado, del proceso de la coagulación de tal manera que el organismo es capaz de compensarlo. En la CID crónica predomina la formación de coágulos por encima de los sangrados. El cáncer constituye una de las principales causas de CID crónica de bajo grado.
Acerca de la coagulación intravascular diseminada
Signos y síntomas
Los signos y síntomas dependen de la causa subyacente, tales como infección, traumatismo o procesos malignos y de la gravedad y extensión de la misma. Además de los signos y síntomas de la enfermedad subyacente, la CID se asocia al sangrado y/o a la coagulación inadecuada.
Sangrado
Se producen sangrados significativos, como mínimo a tres niveles distintos:
- Sangre en las heces u orina: debido a sangrados internos.
- Dolores de cabeza y otros síntomas: debidos a sangrados en el cerebro.
- Aparición de: hematomas y puntitos rojos en la piel (petequias).
- Sangrado: por las heridas, suturas quirúrgicas, puntos de punción intravenosa o de colocación de catéteres.
- Sangrados por las mucosas: nariz, encías, boca, etc.
Coagulación
Los síntomas y signos dependen del sitio donde se formen los coágulos, por ejemplo:
- Síntomas asociados con la disfunción orgánica: causada por coágulos de sangre que bloquean el flujo sanguíneo y el oxígeno a los órganos como el hígado y los riñones, lo que provoca insuficiencia hepática y renal.
- Ennegrecimiento de la piel: por una disminución del flujo de sangre hacia la piel, por la existencia de coágulos.
- Dolor torácico, emisión de sangre al toser, dificultad respiratoria: por la presencia de coágulos en los pulmones.
- Dolor torácico y/o infarto agudo de miocardio (IAM): por la presencia de coágulos en los vasos del corazón.
- Dolores de cabeza y otros síntomas asociados al accidente cerebrovascular: por la presencia de coágulos en el cerebro.
Pruebas relacionadas
Pruebas de laboratorio
El objetivo de estas pruebas es identificar la CID, evaluar su gravedad y monitorizar sus consecuencias. No existe una única prueba diagnóstica; el médico debe tener en cuenta multitud de variables como signos y síntomas, posibles causas subyacentes, exploración física e historia clínica.
La gravedad y la extensión de una CID puede ir variando y por ello se van realizando frecuentemente las pruebas para monitorizar su evolución. Entre las pruebas de laboratorio solicitadas se incluyen:
- Hemograma: incluye el recuento de plaquetas; el recuento de plaquetas suele estar disminuido.
- Extensión de sangre: se observa una disminución del número de plaquetas, presencia de plaquetas de mayor tamaño y fragmentos de hematíes (esquistocitos).
- Tiempo de protrombina (TP): a menudo se encuentra prolongado, conforme se van consumiendo los factores de la coagulación.
- Tiempo de tromboplastina parcial (TTP, aTTP): puede estar prolongado.
- Dímero D: detecta una proteína que aparece cuando se produce la rotura del coágulo. En general, se encuentra aumentado, y si no lo está, es poco probable que exista una CID.
- Fibrinógeno: es uno de los factores de la coagulación. En este caso está disminuido.
Existe un sistema de puntuación desarrollado por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia para hacer una estimación de la posibilidad de que haya una CID con los resultados de algunas de las pruebas mencionadas anteriormente. La puntuación se basa en los resultados del recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, dímero D (o productos de degradación del fibrinógeno). Cuanto mayor sea la puntuación, más probable es que esté presente la CID.
Como la CID compromete la función de órganos y tejidos, es habitual solicitar otras pruebas, como la urea y creatinina para monitorizar la función renal, o un perfil hepático, entre otras. Además, en función de la causa o enfermedad de base, se solicitarán otras pruebas adicionales.
Otras pruebas ajenas al laboratorio
Pueden realizarse radiografías u otras pruebas de imagen para evaluar los órganos y tejidos afectados e intentar localizar las zonas donde se han formado coágulos.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la CID consisten en resolver la causa subyacente responsable de la activación del proceso de la coagulación y tratar los signos y síntomas para estabilizar la situación clínica del paciente. En la mayoría de los casos, se resuelve al tratar la enfermedad que la ha originado. Es importante recalcar que el tratamiento de la CID aguda es hospitalario, se llevaran a cabo medidas de soporte para contrarrestar los sangrados y la formación de coágulos. Si el sangrado es grave, pueden administrarse plaquetas, plasma congelado o crioprecipitado, los cuales contienen factores de la coagulación, especialmente en los casos que se precise realizar un tratamiento quirúrgico, como en el caso de una retención placentaria.
Enlaces
Pruebas relacionadas:
Tiempo de protrombina (TP) y ratio internacional normalizado (INR)
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP, aTTP)
Estados fisiológicos y enfermedades:
Estados de hipercoagulabilidad sanguínea
En otras webs:
Manual práctico de escalas y algoritmos en hemostasia y trombosis. Algoritmos SETH
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): Coagulación intravascular diseminada (CID)
Medline: Coagulación intravascular diseminada (CID)
Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH)
National Heart, Lung, and Blood Institute (NIH): Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
American Society of Hematology (ASH): Blood Clots
Practical-Haemostasis.com: The Modified ISTH DIC Scoring Algorithm
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