Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP)

La prueba del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) se solicita cuando alguien presenta sangrados o formación de coágulos inexplicables. Juntamente con el tiempo de protrombina (TP), el TTP se utiliza a menudo como prueba de primera línea en la investigación de la causa de un sangrado o de un episodio trombótico.

En el proceso de formación de coágulos de sangre y de la hemostasia participan una serie de proteínas conocidas como factores de la coagulación. Cuando se produce una lesión y empieza el sangrado, se activan algunos factores de la coagulación de manera secuencial (cascada de la coagulación) con la finalidad de formar un coágulo de sangre para limitar el sangrado.

El TTP se emplea en la evaluación de los factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II (protrombina) y I (fibrinógeno) de la coagulación. El TP evalúa los factores VII, X, V, II y I. La evaluación conjunta de ambas pruebas es de gran ayuda para establecer la causa del sangrado o del trastorno de la coagulación. TP y TTP no son pruebas diagnósticas; a partir de sus resultados el médico seguramente solicitará otras pruebas adicionales.

Algunos ejemplos de utilización del TTP incluyen:

• Identificación de una deficiencia de algún factor de la coagulación - si el TTP está prolongado se solicitan otras pruebas para identificar qué factores pueden ser deficientes o disfuncionantes, o para determinar si el individuo produce algún anticuerpo dirigido contra algún factor de la coagulación (un inhibidor específico).
• Detección de autoanticuerpos inespecíficos, como el anticoagulante lúpico - estos autoanticuerpos se asocian a episodios trombóticos y a abortos de repetición. Por este motivo, el TTP constituye una de las pruebas que se solicitan cuando una mujer tiene abortos de repetición o para diagnosticar un síndrome antifosfolípido. En este último caso, puede emplearse una variante del TTP conocida como TTP sensible a LA.
• Monitorización del tratamiento anticoagulante estándar con heparina - la heparina es un anticoagulante empleado para prevenir la formación de coágulos (embolismo y tromboembolismo). Prolonga el TTP. Cuando se administra heparina es importante realizar una monitorización estricta, ya que se podría sangrar (si se administra en exceso) o se podría favorecer la formación de coágulos (si se administra en cantidad insuficiente).
• En un contexto prequirúrgico o antes de realizar procedimientos invasivos, pueden solicitarse selectivamente TTP y TP.

Ejemplos de otras pruebas que pueden realizarse junto con el TTP o después de obtener resultados de TTP anómalos son:

• Recuento de plaquetas - debería de solicitarse siempre que se administra heparina, para poder detectar trombocitopenias inducidas por heparina.
• Tiempo de trombina - a veces solicitado para descartar contaminaciones por heparina.
• Fibrinógeno - puede determinarse para saber si la causa del TTP prolongado puede ser atriibuible a bajos niveles de fibrinógeno.
• Si un primer TTP está prolongado, se puede solicitar nuevamente otro TTP pero mezclando el plasma de la persona con un plasma normal (obtenido a partir de plasma de varios donantes sanos). Si el TTP se normaliza debe pensarse en una deficiencia de uno o varios factores de la coagulación. Si el TTP sigue estando prolongado es más probable que exista algún inhibidor específico anómalo (autoanticuerpo) o un anticoagulante lúpico inespecífico.
• Factores de la coagulación -  se mide la actividad (función) de los factores de la coagulación. Se puede detectar así si el nivel de algunos de los factores está disminuido o si no funciona adecuadamente.
• Prueba de Russell (DRVVT) - se realiza si se sospecha la existencia de un anticoagulante lúpico. (Si desea más información, refiérase a Anticoagulante lúpico).
• Factor von Willebrand - a veces solicitado para determinar si la causa de un TTP prolongado es atribuible a la enfermedad de von Willebrand.

La prueba del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) puede solicitarse junto con otras pruebas como el tiempo de protrombina (TP) en las siguientes situaciones:

• Sangrados o hematomas sin causa aparente
• Formación de un coágulo en una vena o arteria
• Coagulación intravascular diseminada (CID) - trastorno agudo que puede favorecer tanto la formación de coágulos como sangrados, y en el que los factores de la coagulación se consumen rápidamente
• Trastornos crónicos como una enfermedad hepática, en los que está afectada la hemostasia

También puede solicitarse el TTP:

• Cuando un individuo ha tenido ya un episodio trombótico o una mujer ha tenido abortos recurrentes, como parte de un estudio que incluya anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina, o cuando se sospeche un síndrome antifosfolípido.
• Regularmente cuando se administra tratamiento estándar con heparina. Cuando se cambia el tratamiento con heparina a un tratamiento a largo plazo con acenocumarol (Sintrom®) los efectos de ambos se solapan y por este motivo el TTP y el TP se monitorizan hasta que el individuo se estabiliza.
• Antes de una intervención quirúrgica para evaluar la tendencia al sangrado, especialmente si la intervención quirúrgica conlleva un elevado riesgo de pérdida de sangre y/o si el individuo presenta una historia clínica de sangrados como, por ejemplo, sangrados nasales y hematomas que podrían indicar la presencia de un trastorno de la coagulación.

Los resultados del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) se expresan en segundos. Si el resultado del TTP entra dentro del intervalo de referencia, se considera que el individuo coagula normalmente, a pesar de que podría existir alguna deficiencia leve de algunos de los factores de la coagulación. Es posible que el TTP no se prolongue hasta que los niveles del factor en cuestión no hayan disminuido hasta un 30% o un 40%. También podría existir anticoagulante lúpico aunque el TTP fuera normal. Si se sospecha que existe anticoagulante lúpico (LA), se pueden realizar otras pruebas como TTP sensible a LA o la prueba de Russell (DRVVT).

Un TTP prolongado significa que la coagulación tarda más en producirse de lo esperado y puede ser debido a múltiples razones. A menudo sugiere que puede existir un déficit de un factor de la coagulación o un inhibidor específico o inespecífico que interfiere en la capacidad del organismo para formar coágulos. Las deficiencias de los factores de la coagulación pueden ser hereditarias o adquiridas.

Un TTP prolongado puede ser atribuible a :

• Deficiencias de factores hereditarias
  • Enfermedad de von Willebrand - constituye el trastorno hereditario de la coagulación (sangrado) más frecuente. Se afecta la función plaquetar a consecuencia de una disminución de factor von Willebrand.
  • Hemofilia A y hemofilia B (enfermedad de Christmas) - otras dos enfermedades de la coagulación  en las que se sangra y en las que los factores VIII y IX son deficitarios, respectivamente.
  • Deficiencias de otros factores de la coagulación - como los factores XII y XI.
• Deficiencias de factores adquiridas
  • Por deficiencia de vitamina K. Esta vitamina es esencial para la formación de muchos factores de la coagulación. Las deficiencias de vitamina K son raras aunque pueden ocurrir en caso de dietas extremadamente pobres, malabsorción o uso prolongado de ciertos antibióticos.
  • Muchos de los factores de la coagulación se sintetizan en el hígado; por esta razón, una enfermedad hepática puede ser la causa de un TP y de un TTP prolongados (es más frecuente que se prolongue el TP).
• Presencia de un inhibidor inespecífico como el anticoagulante lúpico - normalmente se asocia a formación inapropiada de coágulos (trombosis) pero puede ser la causa de un TTP prolongado.
• Presencia de un inhibidor específico - a pesar de no ser muy frecuente, pueden existir anticuerpos dirigidos específicamente contra algún factor de la coagulación, como anticuerpos contra el factor VIII. Estos anticuerpos pueden desarrollarlos personas que reciben tratamiento sustitutivo con factores de la coagulación (como el factor VIII en la hemofilia A). A veces se desarrollan de manera espontánea, es decir, el individuo produce un autoanticuerpo. Los inhibidores específicos de los factores de coagulación pueden ser la causa de sangrados severos y graves.
• Heparina - anticoagulante que causa una prolongación del TTP, tanto si la heparina está presente en la muestra debido a un tratamiento anticoagulante como si es debido a una contaminación. En tratamientos anticoagulantes, el TTP debe ser entre 1,5 y 2,5 veces más largo que el TTP que existía antes de iniciar el tratamiento.
• Tratamiento con Sintrom® (acenocumarol) - el TTP no se utiliza para monitorizar este tipo de tratamiento pero puede verse afectado por el mismo. Se suele emplear el TP.
• Otros anticoagulantes - con inhibidores directos de la trombina (argatrobán, dabigatrán) o inhibidores directos del factor Xa (rivarozabán).
• Puede observarse prolongación del TTP en leucemias, en mujeres antes o justo después del parto o en caso de abortos de repetición.

Para establecer el tipo de trastorno de la coagulación que puede tener una persona, los resultados del TTP suelen interpretarse junto con los del TP.

Una disminución del TTP puede deberse a:

• Coagulación intravascular diseminada (CID) - en las fases iniciales de la CID circulan sustancias procoagulantes que pueden acortar el TTP.
• Cáncer (ovario, páncreas, colon) - menos cuando el hígado está afectado.
• Reacción de fase aguda - se trata de una situación en la que existe una inflamación aguda o un traumatismo importantes. En estos casos los niveles de factor VII aumentan. Suele tratarse de una alteración transitoria que no necesita monitorizarse con el TTP. Una vez se resuelve la reacción de fase aguda, el TTP se normaliza.

Dos anticoagulantes empleados con relativa frecuencia, heparina de bajo peso molecular y danaparoide, no prolongan el tiempo de tromboplastina parcial (TTP); debería monitorizarse el tratamiento con estos anticoagulantes con la prueba conocida como heparina antifactor Xa.

Los resultados del TTP pueden verse afectados por distintas variables:

• Un hematocrito elevado puede ser la causa de una prolongación del TTP (artefacto in vitro)
• Contaminación por heparina - constituye el problema más común, especialmente cuando se ha obtenido la sangre a partir de una vía intravenosa, que con la finalidad de que no se obture, se va limpiando con heparina
• Fármacos como antihistamínicos, aspirina, clorpromazina o incluso vitamina C (ácido ascórbico)
• A veces, de manera no buscada, la heparina puede hacer disminuir el número de plaquetas; se habla de trombocitopenia inducida por heparina. Cuando esto sucede, deberían administrarse inhibidores directos de la trombina (argatrobán, bivalidurina). El TTP puede utilizarse en la monitorización de este tipo de tratamiento

En algunas situaciones que se describen a continuación no se utiliza.

1. Cuando se están empleando dosis muy elevadas de heparina, por ejemplo durante cirugía cardíaca a corazón abierto, el TTP pierde su sensibilidad (la muestra no coagulará). A este nivel tan elevado de anticoagulación, se utiliza como prueba para la monitorización el tiempo de coagulación activado (TCA) en lugar del TTP.
2. A veces se monitoriza el tratamiento estándar con heparina con la prueba cromogénica antifactor Xa.
3. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es una forma de heparina de acción rápida utilizada en algunos casos, como en la prevención de trombosis venosas profundas. A pesar de que no necesita monitorizarse, en caso de querer hacerlo debe utilizarse el antifactor Xa.
4. En personas con trastornos de la coagulación y con presencia de anticoagulante lúpico tratadas con heparina, el TTP no resulta fiable. Se emplea la prueba antifactor Xa.