Sobredosificación de fármacos e intoxicaciones

El estudio de la sobredosificación de fármacos y de una posible intoxicación se emplea para detectar, confirmar la presencia y medir la cantidad de una sustancia o un fármaco que sean tóxicos en los siguientes casos:

• Sospecha de sobredosificación de uno o varios fármacos.
• Sospecha de una intoxicación o envenenamiento.
• Ante la presencia de signos y síntomas de toxicidad.

La realización de la prueba puede resultar útil para decidir el mejor tratamiento en una intoxicación aguda. Una vez realizado el diagnóstico, la prueba puede emplearse para monitorizar la efectividad del tratamiento y/o para monitorizar la concentración del fármaco o de la sustancia tóxica en sangre o en otro fluido del organismo.

A pesar de que los resultados son esencialmente útiles para el tratamiento, a veces los estudios se realizan con finalidades legales, por ejemplo para establecer la causa de una muerte o de un accidente. En estos casos, el laboratorio clínico sigue un procedimiento específico (forense) para recoger las muestras, tratarlas, analizarlas e informar del resultado.

Se pueden solicitar una variedad de pruebas para evaluar a alguien que se sospecha que ha tomado una sobredosis o ha ingerido algún tóxico. Las pruebas que se realizarán dependerán de la situación y del protocolo estandarizado en urgencias. Los médicos solicitan las pruebas de acuerdo con su utilidad clínica y con la finalidad de guiar el tratamiento. Las decisiones sobre las pruebas pueden verse influenciadas por la rapidez en la disponibilidad del resultado, la sensibilidad y especificidad de las pruebas, su capacidad para proporcionar resultados cuantitativos, la disponibilidad de tratamientos específicos y la posibilidad de controlar los síntomas del paciente de manera eficaz en la sala de urgencias.

The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) propone dos tipos de pruebas, las de primera línea y las pruebas adicionales. Las pruebas de primera línea vendrían representadas por una serie de análisis toxicológicos de urgencia que idealmente deberían proporcionar los resultados en menos de una hora, e incluiría:

• Acetaminofeno o paracetamol: se solicita a menudo porque no son raras las sobredosis por este fármaco. Al principio, el individuo afecto puede no presentar signos ni síntomas o bien muy pocos e inespecíficos, a pesar de que se esté produciendo un daño hepático. Se dispone de un tratamiento para tratar las sobredosis de paracetamol, pero debe administrarse en las primeras horas después de la ingestión.
• Salicilatos: cuando los signos o síntomas son consistentes con una intoxicación por acetilsalicílico, cuando existe un trastorno del equilibrio ácido base y se sospecha que el individuo puede haber tomado una cantidad significativa de fármaco.
• Etanol (alcohol etílico): puede realizarse la prueba en el aire espirado; si se analiza en sangre, la muestra se envía a un laboratorio.
• Metanol (alcohol metílico): esta prueba no está disponible en todos los laboratorios. En el caso de que se sospeche una intoxicación por metanol, se realiza una osmolalidad para calcular el gap osmolar. Un gap osmolar se traduce por un aumento en el número de partículas existentes en la sangre por encima de lo normal; el gap osmolar está aumentado cuando en la sangre existe etanol, metanol o etilenglicol.
• Etilenglicol (anticongelante): también se calcula el gap osmolar, que estará aumentado en el caso de que haya una intoxicación.
• Hierro sérico: sólo cuando se sospecha una sobredosificación de hierro en un niño.

No se solicitan todas las pruebas a un mismo individuo; la selección depende de los signos y síntomas que presenta el individuo.

Las pruebas de primera línea propuestas por la NACB también incluyen una serie de fármacos que pueden causar toxicidad con concentraciones solo un poco más elevadas que las necesarias para el tratamiento:

• Carbamazepina: a menudo prescrita para convulsiones y neuralgias.
• Digoxina: empleada en las enfermedades cardíacas.
• Litio: fármaco utilizado en psiquiatría.
• Fenobarbital: para prevenir y tratar convulsiones y para reducir la ansiedad.
• Fenitoína: utilizada para tratar y prevenir convulsiones.
• Teofilina: para prevenir y tratar las sibilancias, dificultades para respirar y falta de elasticidad pulmonar como consecuencia del asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades pulmonares.
• Ácido valproico (valproato): prescrito para convulsiones, trastorno bipolar y para prevenir migrañas.

Se solicita la determinación de alguno de estos fármacos solo cuando se sabe que el individuo lo está tomando por prescripción médica, o si existe la posibilidad de ingestión del mismo.

Entre las pruebas de segunda línea propuestas por la NACB se incluyen las drogas de abuso como cocaína, opiáceos, anfetaminas, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Estas pruebas no tienen muy buena sensibilidad ni especificidad y deben interpretarse los resultados junto con los hallazgos clínicos.

 A veces se solicitan las pruebas de confirmación, pero no es una práctica muy habitual.

Finalmente, pueden solicitarse otras pruebas adicionales que pueden ayudar a distinguir entre una intoxicación o sobredosis de un fármaco y otras enfermedades, como:

• Electrolitos, lactato y gases en sangre: para evaluar el equilibrio ácido-base y el valor del oxígeno en sangre.
• Urea y creatinina: para evaluar la función renal.
• Perfil hepático: para evaluar la función del hígado.
• Glucosa: para determinar si existe hiperglucemia o hipoglucemia.

Estas pruebas se solicitan cuando una persona acude a urgencias con signos y/o síntomas de intoxicación o de sobredosis. Los síntomas dependen de lo que haya ingerido la persona, de si se ha tomado varios fármacos o sustancias tóxicas, de la cantidad ingerida, y pueden ser variables en el tiempo. Dos personas que hayan tomado la misma sustancia (o varias) y en la misma cantidad no tienen porqué presentar los mismos síntomas. Entre los signos y síntomas habituales se incluyen:

• Alteraciones del nivel de conciencia y del comportamiento: desde confusión hasta agitación, paranoia, pánico, alucinaciones, delirios, letargia, convulsiones, pérdida de la conciencia y coma.
• Alteraciones de la temperatura corporal: hipertermia o hipotermia, con palidez o enrojecimiento cutáneo, y con sequedad de la piel o sudoración.
• Alteraciones de la respiración, signos de trastornos del equilibrio ácido-base, dificultad para respirar e insuficiencia respiratoria.
• Alteraciones del ritmo cardíaco y de la presión arterial, con hipertensión o hipotensión.
• Náuseas y vómitos.
• Convulsiones.
• Visión borrosa y dificultad para hablar (arrastrando las palabras).
• Olores característicos.

Si se sospecha que se haya producido la ingestión de una sustancia específica, se solicita la determinación de la misma. En el caso de que la prueba confirme una sobredosis de un fármaco pero se desconozca el tiempo transcurrido desde su ingestión, puede repetirse la prueba al cabo de unas horas, para observar si la concentración va en aumento.

Cuando se sospecha una intoxicación por metanol o etilenglicol se solicita la osmolalidad plasmática para calcular el gap osmolar.

Además, se solicitan otras pruebas adicionales como electrolitos, urea, creatinina y perfil hepático para evaluar las diversas funciones orgánicas.

Los resultados deben interpretarse cuidadosamente y siempre teniendo en cuenta los signos y síntomas que presenta el individuo. A pesar de que se conocen los valores terapéuticos y los potencialmente tóxicos de los fármacos, una persona puede presentar efectos indeseables o tener signos de sobredosificación a concentraciones de fármacos considerados como normales.

Los signos y síntomas pueden variar en función de la presencia en sangre de otros fármacos, de la edad y del estado de salud del individuo. Por otra parte, el hecho de obtener un resultado positivo para una sustancia determinada no necesariamente significa que los síntomas sean atribuibles a la sustancia detectada.

Las concentraciones del fármaco pueden correlacionarse poco con los síntomas de la persona afectada. Normalmente, no se suelen presentar síntomas cuando los valores del fármaco caen dentro del intervalo terapéutico, sino que los síntomas empiezan a desarrollarse a medida que el fármaco alcanza los valores tóxicos en sangre.

Las concentraciones y las unidades para expresar los resultados pueden variar en función del laboratorio. En la tabla siguiente se describen algunos ejemplos de las concentraciones terapéuticas y las concentraciones tóxicas de distintos fármacos:

A veces, los resultados de estas pruebas se emplean con fines legales (forenses); en estos casos los laboratorios siguen un procedimiento de obtención, transporte y análisis de la sustancia específicos:

• Cualquier muestra, como sangre y orina, se obtiene y se recoge en contenedores con un cierre a prueba de falsificaciones.
• Cualquier persona implicada en la manipulación de la muestra, ya sea obtención, transporte o análisis, debe identificarse en el documento de la cadena de custodia.
• Los resultados preliminares, si son positivos, se comunican rápidamente para facilitar el tratamiento de la urgencia médica, aunque posteriormente, si existen requisitos legales, será necesaria una confirmación del resultado por otro método.

Debe recordarse que a veces algunas enfermedades mal controladas, como por ejemplo en el caso de la diabetes, pueden producir una sintomatología similar.

La mayoría de los fármacos y antídotos empleados en los casos de sobredosis e intoxicación deben administrarse al cabo de pocas horas de la ingestión de la sustancia tóxica. Los tratamientos funcionan, ya sea porque previenen la formación de metabolitos tóxicos, como en el caso de paracetamol (acetaminofeno), de metanol y de etilenglicol, ya sea porque se unen al tóxico como ocurre en el tratamiento de una sobredosis de digoxina.

Cuando se detecta una sobredosificación de fármacos es importante establecer una monitorización estricta del estado del individuo, ya que pueden aparecer bruscamente alteraciones del nivel de conciencia y de la capacidad respiratoria.

Además, se dispone de una serie de pruebas adicionales que resultan de gran utilidad en la evaluación de la intoxicación, como el electrocardiogramas (ECG) para evaluar el ritmo cardíaco o pruebas de imagen como una resonancia magnética o una tomografía computarizada (TC).

Es importante porque debe considerar posibles interacciones farmacológicas que contribuyan o no a los síntomas observados.