Sobredosificación de fármacos e intoxicaciones

El estudio de una sobredosificación de fármacos y de una posible intoxicación se emplea para detectar, confirmar la presencia y medir la cantidad de una sustancia o un fármaco tóxicos en los siguientes casos:

• Sospecha de sobredosificación de uno o varios fármacos
• Sospecha de una intoxicación o envenenamiento
• Ante la presencia de signos y síntomas de toxicidad

La realización de la prueba puede resultar útil para decidir el mejor tratamiento en una intoxicación aguda. Una vez establecido el diagnóstico, la prueba puede emplearse para monitorizar la efectividad del tratamiento y/o para monitorizar el nivel del fármaco o de la sustancia tóxica en sangre o en otro fluido del organismo.

A pesar de que los resultados son esencialmente útiles de cara al tratamiento, a veces los estudios se realizan con finalidades legales, por ejemplo para establecer la causa de muerte o de un accidente. En estos casos, el laboratorio clínico sigue un procedimiento específico (forense) para recoger las muestras, tratarlas, analizarlas e informar del resultado.

Las sustancias que se analizan dependen de cada caso. El médico solicitará una prueba en función de la utilidad clínica de la misma y de la rapidez en la disponibilidad del resultado.

La National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) propone dos niveles de pruebas. El primer nivel vendría representado por una serie de análisis toxicológicos de urgencia que deberían idealmente proporcionar resultados en menos de una hora, e incluiría:

• Acetaminofeno o paracetamol - se solicita a menudo porque no son raras las sobredosis por este fármaco. Al principio, el individuo afecto puede no presentar signos ni síntomas o bien muy pocos e inespecíficos, a pesar de que se esté produciendo daño hepático. Se dispone de un tratamiento para tratar las sobredosis de paracetamol, pero debe administrarse en las primeras horas después de la ingestión.
• Salicilatos - cuando los signos o síntomas son consistentes con una intoxicación por acetil salicílico, cuando existe un trastorno del equilibrio ácido base y se sospecha que el individuo puede haber tomado una cantidad significativa de fármaco.
• Etanol (alcohol etílico) - suele realizarse una prueba en aire espirado; si se analiza en sangre, la muestra se envía a un laboratorio.
• Metanol (alcohol metílico) - esta prueba no está disponible en todos los laboratorios. En caso de sospecha de intoxicación por metanol, se realiza una osmolalidad para calcular el gap osmolar. Un gap osmolar se traduce por un aumento en el número de partículas en la sangre más allá de lo que puede considerarse normal; el gap osmolar está aumentado cuando en sangre existe etanol, metanol o etilenglicol.
• Etilenglicol (anticongelante) - también se calcula el gap osmolar, que estará aumentado en caso de intoxicación.
• Hierro sérico - solo cuando se sospecha una sobredosificación de hierro en un niño.

No se solicitan todas las pruebas a un mismo individuo; la selección depende de los signos y síntomas que presenta el individuo.

Las pruebas de primera línea propuestas por la NACB también incluyen una serie de fármacos que pueden causar toxicidad a niveles tan solo un poco más elevados que los necesarios para el tratamiento:

• Carbamazepina - a menudo prescrita para convulsiones y neuralgias
• Digoxina - empleada en afecciones cardíacas
• Litio - fármaco de tipo psiquiátrico
• Fenobarbital - para prevenir y tratar convulsiones
• Teofilina - para prevenir y tratar sibilancias, dificultades para respirar y falta de elasticidad pulmonar consecuencia de asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades pulmonares
• Ácido valproico (valproato) - prescrito para convulsiones, trastorno bipolar y para prevenir migrañas

Se solicita la determinación de alguno de estos fármacos tan solo si se sabe que el individuo se lo está tomando por prescripción médica, o si existe posibilidad de ingestión del mismo.

Entre las pruebas de segunda línea propuestas por la NACB se incluyen drogas de abuso como cocaína, opiáceos, anfetaminas, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Estas pruebas no tienen muy buena sensibilidad ni especificidad y deben interpretarse los resultados junto con los hallazgos clínicos.

A veces se solicitan pruebas de confirmación, pero no es una práctica muy habitual.

Finalmente, pueden solicitarse otras pruebas adicionales que pueden ayudar a distinguir entre una intoxicación o sobredosis de un fármaco y otras enfermedades, como:

• Electrolitos y gases en sangre - para evaluar el equilibrio ácido-base y el nivel de oxígeno en sangre
• Urea y creatinina - para evaluar la función renal
• Perfil hepático - para evaluar la función del hígado
• Glucosa - para determinar si existe hiperglicemia o hipoglicemia

Estas pruebas se solicitan cuando una persona acude a urgencias con signos y/o síntomas de intoxicación o de sobredosis. Los síntomas dependen de lo que haya ingerido la persona afecta, de si se ha tomado varios fármacos o sustancias tóxicas, de la cantidad ingerida, y pueden ser variables en el tiempo. Dos personas que hayan tomado la misma sustancia (o varias) y en la misma cantidad no tienen por qué presentar los mismos síntomas. Entre los signos y síntomas habituales se incluyen:

• Alteraciones del nivel de conciencia y del comportamiento - desde confusión hasta agitación, paranoia, pánico, alucinaciones, delirios, letargia, convulsiones, pérdida de la conciencia y coma
• Alteraciones de la temperatura corporal - hipertermia o hipotermia, con palidez o enrojecimiento cutáneo, y con sequedad de la piel o sudoración
• Alteraciones de la respiración, signos de trastornos del equilibrio ácido-base, dificultad para respirar e insuficiencia respiratoria
• Alteraciones del ritmo cardíaco y de la presión arterial, con hipertensión o hipotensión
• Náuseas y vómitos
• Convulsiones
• Visión borrosa y dificultad para hablar (arrastrando palabras)

Si se sospecha la ingestión de una sustancia específica se solicita la determinación de la misma. En caso de que la prueba confirme una sobredosis de un fármaco pero se desconozca el tiempo transcurrido desde su ingestión, puede repetirse la prueba al cabo de unas horas para determinar si la concentración va en aumento.

Cuando se sospecha una intoxicación por metanol o etilenglicol se solicita la osmolalidad plasmática para calcular el gaposmolar.

Además se solicitan otras pruebas adicionales como electrolitos, urea, creatinina y perfil hepático para evaluar diversas funciones orgánicas.

Los resultados deben interpretarse cuidadosamente y siempre teniendo en cuenta los signos y síntomas del individuo. A pesar de que se conocen los niveles terapéuticos y los potencialmente tóxicos de los fármacos, una persona puede presentar efectos indeseables o tener signos de sobredosificación a niveles de fármacos considerados como normales.

Los signos y síntomas pueden variar en función de la presencia en sangre de otros fármacos, de la edad y del estado de salud del individuo. Por otra parte, el hecho de obtener un resultado positivo a una sustancia determinada no necesariamente significa que los síntomas sean atribuibles a la sustancia detectada.

Las concentraciones del fármaco pueden correlacionarse poco con los síntomas de la persona afecta. Normalmente, no se suelen presentar síntomas cuando los niveles del fármaco caen dentro del intervalo terapéutico, sino que los síntomas empiezan a desarrollarse a medida que el fármaco alcanza niveles tóxicos en sangre.

Las concentraciones y las unidades con las que se expresan los resultados pueden variar en función del laboratorio. En la tabla siguiente se listan algunos ejemplos de concentraciones terapéuticas y de concentraciones tóxicas de distintos fármacos:

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A veces los resultados de estas pruebas se emplean con finalidades legales (forenses); en estos casos los laboratorios siguen un procedimiento de obtención, transporte y análisis de la sustancia específicos:

• Cualquier muestra, como sangre y orina, se obtiene y se recoge en contenedores con un cierre a prueba de falsificaciones
• Cualquier persona implicada en la manipulación de la muestra, ya sea obtención, transporte o análisis, debe identificarse en el documento de la cadena de custodia
• Los resultados preliminares, en caso de ser positivos, se comunican rápidamente para facilitar el tratamiento de la urgencia médica, aunque posteriormente si existen requisitos legales, será necesaria una confirmación del resultado por otro método

Debe recordarse que a veces algunas enfermedades mal controladas, como una diabetes mal controlada, pueden producir una sintomatología similar.

La mayor parte de fármacos y antídotos empleados en casos de sobredosis e intoxicación deben administrarse al cabo de pocas horas de la ingestión de la sustancia tóxica. Los tratamientos funcionan ya sea porque previenen la formación de metabolitos tóxicos, como es el caso de paracetamol o acetaminofeno, de metanol y de etilenglicol, ya sea porque se unen al tóxico como ocurre en el tratamiento de una sobredosis de digoxina.

Cuando se detecta una sobredosificación de fármacos es importante establecer una monitorización estricta del estado del individuo ya que pueden aparecer bruscamente alteraciones del nivel de conciencia y de la capacidad respiratoria.

Además, se dispone de una serie de pruebas adicionales que resultan de gran utilidad en la evaluación de la intoxicación, como electrocardiograma (ECG) para evaluar el ritmo cardíaco o pruebas de imagen como una resonancia magnética o una tomografía computarizada (TAC).

Es importante porque debe considerar posibles interacciones farmacológicas que contribuyan o no a los síntomas observados.