Sobredosificación de fármacos e intoxicaciones

25/11/2020

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También conocido como: sobredosificación de fármacos e intoxicación, detección de fármacos, intoxicación, pruebas toxicológicas

Nombre sistemático: sobredosificación de fármacos e intoxicación

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Aspectos generales

¿Por qué hacer el análisis?

Para detectar, cuantificar y ocasionalmente monitorizar los fármacos que causan síntomas de sobredosis agudas; los resultados de las pruebas de urgencia y sobredosis se utilizan principalmente con finalidades terapéuticas. En el caso de que los resultados sean necesarios por causas judiciales se realizan otros procedimientos específicos legales (forenses), los cuales se suelen acompañar de maniobras específicas de obtención, almacenamiento y análisis de la muestra.

¿Cuándo hacer el análisis?

Cuando se presentan síntomas como delirium, dificultad para respirar, náuseas, agitación, convulsiones, cambios del ritmo cardiaco, o aumento de la temperatura sugerente de ir asociada a un fármaco; a intervalos regulares para monitorizar una sobredosis de fármacos.

¿Qué muestra se requiere?

La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa; a veces una muestra de orina, más raramente el aire espirado, muy raramente saliva u otro líquido corporal.

¿Es necesario algún tipo de preparación previa?

Para esta prueba no se necesita ninguna preparación especial.

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¿Qué es lo que se analiza?

Una persona puede intoxicarse con toda una variedad de fármacos (vendidos con o sin receta médica), de drogas y de productos caseros. La sobredosificación de fármacos (solamente uno o varios) suele solicitarse en un contexto de urgencia médica para detectar, evaluar y monitorizar una sobredosis.

Los fármacos y otras sustancias ingeridas o absorbidas se degradan (metabolizan) en el hígado de una manera característica y, con el tiempo, acaban eliminándose del organismo, principalmente por la orina. La velocidad de su eliminación depende de una serie de factores entre los que destacan edad, sexo y peso; el hecho de haber ingerido simultáneamente algún alimento o de tener alguna enfermedad subyacente también puede influir. Por otra parte, el desarrollo de la toxicidad depende del tipo de sustancia absorbida o ingerida.

Algunas sustancias causan síntomas solamente si están presentes a elevadas concentraciones o por encima de los valores terapéuticos. Algunos ejemplos comunes son:

Acetaminofeno (paracetamol): ingrediente de muchos fármacos que se pueden comprar sin receta médica; puede ocasionar lesión hepática cuando se toman en dosis superiores a las recomendadas.
Ácido acetilsalicílico o salicilato (Aspirina^®): a dosis elevadas puede causar trastornos del equilibrio ácido-base.
Monitorización de fármacos: se trata de fármacos empleados en el tratamiento de diversas enfermedades, como la enfermedad cardiaca o la epilepsia.

A veces, algunas sustancias pueden desencadenar signos o síntomas, tanto a bajas dosis como a altas dosis, en función de quien se las toma. Los consumidores crónicos de alcohol y de drogas de abuso pueden tolerar una sustancia mucho mejor que alguien que la toma por primera vez.

Otras sustancias son tóxicas ya de entrada, independientemente de su concentración; otras se metabolizan hacia otros productos o metabolitos, siendo estos últimos los responsables de la toxicidad desarrollada. Algunos ejemplos incluyen:

Alcoholes: como metanol e isopropanol.
Etilenglicol (anticongelante).

También se observan intoxicaciones agudas debido a muchas otras sustancias. Este artículo se limita a fármacos y algunos pocos tóxicos más comúnmente analizados. A continuación se listan algunas de las clases generales de sustancias que se pueden analizar:

Medicamentos suministrados con o sin receta médica

Las intoxicaciones y sobredosis pueden deberse a:

Ingestión de una cantidad excesiva de un medicamento.
Interacción entre varios fármacos.
Disminución de la capacidad del organismo para eliminar un fármaco o su metabolito. Muchos medicamentos se procesan en el hígado, de tal manera que este órgano los transforma para eliminarlos del organismo. Cuando el hígado o el riñón no funcionan adecuadamente, el fármaco y/o sus metabolitos se acumulan en el organismo.

Un ejemplo clásico de un fármaco que se vende sin receta médica y que se metaboliza hacia un metabolito tóxico es el paracetamol o acetaminofeno; se trata de un fármaco analgésico (alivia el dolor) y antipirético (combate la fiebre) incluido en diversos preparados que se venden sin prescripción médica. Uno de los metabolitos del paracetamol es tóxico para el hígado a partir de cierto umbral. Si una persona toma más paracetamol del que su hígado es capaz de procesar, el metabolito tóxico se acumula y lesiona al órgano, ocasionando a veces un fallo hepático.

Drogas de abuso

Existen intoxicaciones provocadas por las drogas de abuso. Se sospecha intoxicación por una u otra droga en función de la prevalencia del consumo de dicha droga en la comunidad y de los signos y síntomas observados. Algunos medicamentos vendidos con receta médica pueden contener estas drogas, como la oxicodona o la anfetamina. La marihuana y otros cannabinoides pueden permanecer en el organismo durante semanas, pero raramente ocasionan síntomas de sobredosis. Otras sustancias, como el gamma-hidroxibutirato (GHB) puede ocasionar signos y síntomas agudos como pérdida de conciencia; no obstante, como se metabolizan rápidamente, su análisis no suele aportar utilidad clínica.

Productos caseros

Existe toda una variedad de sustancias que pueden ingerirse (accidentalmente o no). Las que se analizan más frecuentemente en un contexto de urgencia médica son el metanol, alcohol isopropílico y etilenglicol (anticongelante). También hay otras sustancias con efectos tóxicos como los raticidas, aerosoles y productos de limpieza, insecticidas y metales pesados.

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Preguntas comunes

¿Cómo se utiliza?

El estudio de la sobredosificación de fármacos y de una posible intoxicación se emplea para detectar, confirmar la presencia y medir la cantidad de una sustancia o un fármaco que sean tóxicos en los siguientes casos:

Sospecha de sobredosificación de uno o varios fármacos.
Sospecha de una intoxicación o envenenamiento.
Ante la presencia de signos y síntomas de toxicidad.

La realización de la prueba puede resultar útil para decidir el mejor tratamiento en una intoxicación aguda. Una vez realizado el diagnóstico, la prueba puede emplearse para monitorizar la efectividad del tratamiento y/o para monitorizar la concentración del fármaco o de la sustancia tóxica en sangre o en otro fluido del organismo.

A pesar de que los resultados son esencialmente útiles para el tratamiento, a veces los estudios se realizan con finalidades legales, por ejemplo para establecer la causa de una muerte o de un accidente. En estos casos, el laboratorio clínico sigue un procedimiento específico (forense) para recoger las muestras, tratarlas, analizarlas e informar del resultado.

Se pueden solicitar una variedad de pruebas para evaluar a alguien que se sospecha que ha tomado una sobredosis o ha ingerido algún tóxico. Las pruebas que se realizarán dependerán de la situación y del protocolo estandarizado en urgencias. Los médicos solicitan las pruebas de acuerdo con su utilidad clínica y con la finalidad de guiar el tratamiento. Las decisiones sobre las pruebas pueden verse influenciadas por la rapidez en la disponibilidad del resultado, la sensibilidad y especificidad de las pruebas, su capacidad para proporcionar resultados cuantitativos, la disponibilidad de tratamientos específicos y la posibilidad de controlar los síntomas del paciente de manera eficaz en la sala de urgencias.

The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) propone dos tipos de pruebas, las de primera línea y las pruebas adicionales. Las pruebas de primera línea vendrían representadas por una serie de análisis toxicológicos de urgencia que idealmente deberían proporcionar los resultados en menos de una hora, e incluiría:

Acetaminofeno o paracetamol: se solicita a menudo porque no son raras las sobredosis por este fármaco. Al principio, el individuo afecto puede no presentar signos ni síntomas o bien muy pocos e inespecíficos, a pesar de que se esté produciendo un daño hepático. Se dispone de un tratamiento para tratar las sobredosis de paracetamol, pero debe administrarse en las primeras horas después de la ingestión.
Salicilatos: cuando los signos o síntomas son consistentes con una intoxicación por acetilsalicílico, cuando existe un trastorno del equilibrio ácido base y se sospecha que el individuo puede haber tomado una cantidad significativa de fármaco.
Etanol (alcohol etílico): puede realizarse la prueba en el aire espirado; si se analiza en sangre, la muestra se envía a un laboratorio.
Metanol (alcohol metílico): esta prueba no está disponible en todos los laboratorios. En el caso de que se sospeche una intoxicación por metanol, se realiza una osmolalidad para calcular el gap osmolar. Un gap osmolar se traduce por un aumento en el número de partículas existentes en la sangre por encima de lo normal; el gap osmolar está aumentado cuando en la sangre existe etanol, metanol o etilenglicol.
Etilenglicol (anticongelante): también se calcula el gap osmolar, que estará aumentado en el caso de que haya una intoxicación.
Hierro sérico: solamente cuando se sospecha una sobredosificación de hierro en un niño.

No se solicitan todas las pruebas a un mismo individuo; la selección depende de los signos y síntomas que presenta el individuo.

Las pruebas de primera línea propuestas por la NACB también incluyen una serie de fármacos que pueden causar toxicidad con concentraciones solo un poco más elevadas que las necesarias para el tratamiento:

Carbamazepina: a menudo prescrita para convulsiones y neuralgias.
Digoxina: empleada en las enfermedades cardiacas.
Litio: fármaco utilizado en psiquiatría.
Fenobarbital: para prevenir y tratar convulsiones y para reducir la ansiedad.
Fenitoína: utilizada para tratar y prevenir convulsiones.
Teofilina: para prevenir y tratar las sibilancias, dificultades para respirar y falta de elasticidad pulmonar como consecuencia del asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades pulmonares.
Ácido valproico (valproato): prescrito para convulsiones, trastorno bipolar y para prevenir migrañas.

Se solicita la determinación de alguno de estos fármacos solamente cuando se sabe que el individuo lo está tomando por prescripción médica, o si existe la posibilidad de ingestión del mismo.

Entre las pruebas de segunda línea propuestas por la NACB se incluyen las drogas de abuso como cocaína, opiáceos, anfetaminas, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Estas pruebas no tienen muy buena sensibilidad ni especificidad y deben interpretarse los resultados junto con los hallazgos clínicos.

A veces se solicitan las pruebas de confirmación, pero no es una práctica muy habitual.

Finalmente, pueden solicitarse otras pruebas adicionales que pueden ayudar a distinguir entre una intoxicación o sobredosis de un fármaco y otras enfermedades, como:

Electrolitos, lactato y gases en sangre: para evaluar el equilibrio ácido-base y el valor del oxígeno en sangre.
Urea y creatinina: para evaluar la función renal.
Perfil hepático: para evaluar la función del hígado.
Glucosa: para determinar si existe hiperglucemia o hipoglucemia.

¿Cuándo se solicita?

Estas pruebas se solicitan cuando una persona acude a urgencias con signos y/o síntomas de intoxicación o de sobredosis. Los síntomas dependen de lo que haya ingerido la persona, de si se ha tomado varios fármacos o sustancias tóxicas, de la cantidad ingerida, y pueden ser variables en el tiempo. Dos personas que hayan tomado la misma sustancia (o varias) y en la misma cantidad no tienen porqué presentar los mismos síntomas. Entre los signos y síntomas habituales se incluyen:

Alteraciones del nivel de conciencia y del comportamiento: desde confusión hasta agitación, paranoia, pánico, alucinaciones, delirios, letargia, convulsiones, pérdida de la conciencia y coma.
Alteraciones de la temperatura corporal: hipertermia o hipotermia, con palidez o enrojecimiento cutáneo, y con sequedad de la piel o sudoración.
Alteraciones de la respiración, signos de trastornos del equilibrio ácido-base, dificultad para respirar e insuficiencia respiratoria.
Alteraciones del ritmo cardiaco y de la presión arterial, con hipertensión o hipotensión.
Náuseas y vómitos.
Convulsiones.
Visión borrosa y dificultad para hablar (arrastrando las palabras).
Olores característicos.

Si se sospecha que se haya producido la ingestión de una sustancia específica, se solicita la determinación de la misma. En el caso de que la prueba confirme una sobredosis de un fármaco pero se desconozca el tiempo transcurrido desde su ingestión, puede repetirse la prueba al cabo de unas horas, para observar si la concentración va en aumento.

Cuando se sospecha una intoxicación por metanol o etilenglicol se solicita la plasmática para calcular el gap osmolar.

Además, se solicitan otras pruebas adicionales como electrolitos, urea, creatinina y perfil hepático para evaluar las diversas funciones orgánicas.

¿Qué significa el resultado?

Los resultados deben interpretarse cuidadosamente y siempre teniendo en cuenta los signos y síntomas que presenta el individuo. A pesar de que se conocen los valores terapéuticos y los potencialmente tóxicos de los fármacos, una persona puede presentar efectos indeseables o tener signos de sobredosificación a concentraciones de fármacos considerados como normales.

Los signos y síntomas pueden variar en función de la presencia en sangre de otros fármacos, de la edad y del estado de salud del individuo. Por otra parte, el hecho de obtener un resultado positivo para una sustancia determinada no necesariamente significa que los síntomas sean atribuibles a la sustancia detectada.

Las concentraciones del fármaco pueden correlacionarse poco con los síntomas de la persona afectada. Normalmente, no se suelen presentar síntomas cuando los valores del fármaco caen dentro del intervalo terapéutico, sino que los síntomas empiezan a desarrollarse a medida que el fármaco alcanza los valores tóxicos en sangre.

Las concentraciones y las unidades para expresar los resultados pueden variar en función del laboratorio. En la tabla siguiente se describen algunos ejemplos de las concentraciones terapéuticas y las concentraciones tóxicas de distintos fármacos.

¿Hay algo más que debería saber?

A veces, los resultados de estas pruebas se emplean con fines legales (forenses); en estos casos los laboratorios siguen un procedimiento de obtención, transporte y análisis de la sustancia específicos:

Cualquier muestra, como sangre y orina, se obtiene y se recoge en contenedores con un cierre a prueba de falsificaciones.
Cualquier persona implicada en la manipulación de la muestra, ya sea obtención, transporte o análisis, debe identificarse en el documento de la cadena de custodia.
Los resultados preliminares, si son positivos, se comunican rápidamente para facilitar el tratamiento de la urgencia médica, aunque posteriormente, si existen requisitos legales, será necesaria una confirmación del resultado por otro método.

Debe recordarse que a veces algunas enfermedades mal controladas, como por ejemplo en el caso de la diabetes, pueden producir una sintomatología similar.

La mayoría de los fármacos y antídotos empleados en los casos de sobredosis e intoxicación deben administrarse al cabo de pocas horas de la ingestión de la sustancia tóxica. Los tratamientos funcionan, ya sea porque previenen la formación de metabolitos tóxicos, como en el caso de paracetamol (acetaminofeno), de metanol y de etilenglicol, ya sea porque se unen al tóxico como ocurre en el tratamiento de una sobredosis de digoxina.

Cuando se detecta una sobredosificación de fármacos es importante establecer una monitorización estricta del estado del individuo, ya que pueden aparecer bruscamente alteraciones del nivel de conciencia y de la capacidad respiratoria.

Además, se dispone de una serie de pruebas adicionales que resultan de gran utilidad en la evaluación de la intoxicación, como el electrocardiogramas (ECG) para evaluar el ritmo cardiaco o pruebas de imagen como una resonancia magnética o una tomografía computarizada (TC).

¿Por qué al médico que atiende una urgencia médica por sobredosificación o intoxicación le interesa conocer todos los medicamentos y suplementos que puede estar tomando una persona?

Es importante porque debe considerar posibles interacciones farmacológicas que contribuyan o no a los síntomas observados.

¿Cómo evalúa el médico a una persona inconsciente que no puede explicarle lo que se ha tomado?

El médico solicita unas pruebas determinadas en función de los hallazgos clínicos; puede ser que sea o no una sobredosificación. Si los resultados de las pruebas de primera línea no justifican los síntomas, el médico solicitará otras pruebas adicionales para poder establecer el diagnóstico.

¿Por qué al médico le interesa determinar los valores de acetaminofeno o paracetamol a pesar de que la persona en cuestión niegue haberlo tomado?

Es posible que la persona no sepa que los medicamentos que está tomando contienen paracetamol. A pesar de que inicialmente existan pocos síntomas o sean muy inespecíficos, es importante detectar una posible sobredosis de paracetamol para poder establecer cuanto antes mejor el tratamiento adecuado.

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Enlaces

También conocido como: HSV-1, HSV-2, HHV1, HHV2, VHS, herpes oral, herpes labial, herpes genital
Nombre sistemático: virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2

Aspectos generales
¿Por qué hacer el análisis?
Para hacer un cribado o un diagnóstico de la infección por el virus del herpes simple (VHS).

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