Cáncer de tiroides

En la mayoría de casos no es posible determinar una causa específica del cáncer de tiroides aunque hay una serie de factores de riesgo asociados como edad, sexo, genética y exposición a cierto tipo de radiaciones:

• Sexo - las mujeres tienen de 2 a 3 veces más predisposición a padecer un cáncer de tiroides
• Edad - dos tercios de los diagnósticos de cáncer de tiroides se realizan entre los 20 y los 55 años
• Exposición a altas dosis de radiación: La radiación producida por las técnicas radiológicas actuales no supone un riesgo; aquellas que son consideradas de riesgo son las anteriores a los años 60, la radioterapia en el cáncer de mama y en el linfoma de Hodgkin o la exposición a radiación nuclear 
• Historia familiar - antecedentes de cáncer de tiroides, neoplasia endocrina múltiple (MEN), bocio o pólipos precancerosos
• Genética - algunos casos de cáncer de tiroides medulares son debidos a una mutación en el gen RET. Aquellas personas con mutaciones en este gen tienen un alto riesgo de padecer un cáncer de tiroides. En las familias con antecedentes se puede realizar una prueba en sangre para detectar mutaciones que predisponen a tener la enfermedad.

No hay una sintomatología específica ya que otras patologías como nódulos en las tiroides pueden causar síntomas similares.

Sin embargo, al no haber una prueba de cribado el diagnóstico es totalmente clínico, por lo tanto, el propio paciente es quien debe detectar los síntomas y acudir al médico para que los interprete y realice un diagnóstico. Estos síntomas pueden ser:

• Hinchazón o protuberancia en el cuello que puede ser asintomática y aislada
• Cambios en la voz, incluyendo aparición de ronquera
• Dificultad para respirar
• Dificultad al tragar
• Inflamación de los ganglios linfáticos sin que haya una infección respiratoria de las vías altas

Los objetivos de las pruebas son el diagnóstico, la clasificación del estadio de la enfermedad, y ayudar en la elección del mejor tratamiento así como su monitorización.

Pruebas de Laboratorio

Cribado

No se recomienda realizar un cribado a la población que no presente síntomas asociados al cáncer de tiroides o que tenga factores de riesgo asociados para padecerlo. Sin embargo, en aquellos casos con un muy alto riesgo, antecedentes familiares de CTM o MEN2, se puede realizar una prueba de cribado para la detección de mutaciones en el gen RET y así realizar una prevención y consejo genético adecuado.

Diagnósticos y estadios

La primera aproximación es a través de la sintomatología del paciente y de la exploración del médico al palpar cuello y ganglios linfáticos. El diagnóstico final es mediante biopsia pero antes de realizar una técnica tan invasiva se hacen pruebas de imagen y análisis de sangre para descartar otras patologías. Entre estas pruebas de laboratorio encontramos:

• Hormona estimuladora del tiroides (TSH) - para evaluar la función tiroidea y se mide la cantidad de TSH secretada por la glándula pituitaria o hipófisis. También se utiliza para determinar otras posibles afecciones tiroideas que pudieran confundirse con un cáncer de tiroides. Si la concentración de TSH se encuentra elevada significa que no se están produciendo suficientes cantidades de hormonas tiroides, es un signo de hipotiroidismo. En cambio, si se encuentra disminuida se debe a una sobreproducción de hormonas tiroideas, signo de hipertiroidismo. En el caso del cáncer de tiroides encontramos normalmente valores de TSH normal o incrementados.
• T3 y T4 libres (hormonas tiroideas) - hormonas producidas por la glándula tiroides. Se suelen medir a la vez que se mide la TSH para la evaluación de la función tiroidea. Los niveles suelen ser normales en los cánceres de tiroides.
• Calcitonina -  es una hormona producida por unas células especiales situadas en las tiroides llamadas células C y juega un papel importante en la regulación del calcio. Las células productoras de calcitonina pueden llegar a diferenciarse en cáncer de tiroides de tipo medular por lo que es de utilidad su medida cuando se sospecha de un cáncer de este subtipo que se presentan con concentraciones elevadas de Calcitonina.
• Oncogen RET - en los casos de antecedentes familiares de CTM o si se sospecha que el paciente puede padecerlo es de utilidad obtener una muestra de ADN para que se puedan determinar mutaciones en este gen. Es considerada como la prueba básica para el diagnóstico de CTM.
• Antígeno carcinoembrionario (CEA) - aunque no sea una prueba muy específica puede ser útil para una primera aproximación si se sospecha de CTM ya que el CEA está elevado.

La biopsia es una prueba que se realiza para examinar una pequeña cantidad de tejido o de fluido de la glándula tiroidea. En los últimos años la mayoría se realizan mediante aspiración con aguja fina ya que es mucho menos invasiva. En cualquier caso se trata de una intervención quirúrgica que suele ir guiada a través de una imagen por ultrasonido. Los pacientes suelen poder regresar a su casa el mismo día solo con una leve protección de la zona por la que se inserta la aguja. Es trabajo de los patólogos examinar esta muestra al microscopio.

Aproximadamente un 30 % de las biopsias que se analizan en el laboratorio son no concluyentes (no queda claro si se tratan de cánceres o no). Para mejor el rendimiento diagnóstico se han desarrollado técnicas moleculares para determinar si el tejido biopsiado es maligno o benigno. Estas pruebas parecen ser muy prometedoras para el diagnóstico e incluso para establecer el estadio pero aún se encuentran en fases preliminares y requieren de más evaluaciones para que se incorporen a la rutina:

• Detección de mutaciones somáticas - resultados no concluyentes en una biopsia pueden resolverse detectando mutaciones en el tejido tiroideo extirpado. Estas mutaciones son: RAS, RET/PTC, PAX8-PPAR-Ɣ y BRAF V600E. La mutación BRAF también puede servir para evaluar el riesgo de recurrencia del cáncer papilar de tiroides
• Análisis de miARN - los miARN son fragmentos pequeños de ARN que afectan al comportamiento de ciertos genes. Des de que se ha relacionado a los miARN con desarrollo de cáncer su determinación en tejidos de biopsia ha permitido ayudar a determinar la malignidad o no de un nódulo tiroideo. Al estar presentes en circulación también se presentan como unos prometedores biomarcadores para el diagnóstico en sangre periférica.  

Seguimiento y monitorización de tratamiento

• Tiroglobulina (Tg) - proteína sintetizada por la glándula tiroides; puede ser de utilidad medir su concentración antes, durante y/o después del tratamiento del cáncer tanto papilar como folicular de tiroides. Si se ha intervenido quirúrgicamente y se ha extraído la glándula tiroides deberíamos de encontrar concentraciones muy bajas. Concentraciones altas o incrementos de concentración después del tratamiento quirúrgico serían señales de que aún hay células cancerígenas en el cuerpo o que hay una recidiva.
• Anticuerpos antitiroglobulina (Anti-Tg) - proteínas producidas por el sistema inmune contra la tiroglobulina. Dependiendo del método utilizado estos anticuerpos pueden interferir en los resultados de la tiroglobulina si el paciente tiene estos anticuerpos en circulación. En estos casos no sería de utilidad la Tg para la monitorización del paciente o deberían de utilizarse métodos que no estuvieran interferidos.    
• Calcitonina – además de ser útil en el diagnóstico también lo es en el seguimiento del cáncer de tiroides medular. Si el tratamiento ha sido eficaz las concentraciones de Calcitonina deberían de ser muy bajas; en casos de recidiva del cáncer los niveles de calcitonina aumentan.
• Pruebas genéticas para el tratamiento dirigido del cáncer - los paciente que puedan beneficiarse de un tratamiento dirigido deberán de realizarse pruebas para detectar las mutaciones concretas para las que son diana los tratamientos. Para los pacientes con MTC esto incluye el gen RET y en algunos casos de cáncer papilar y folicular también pueden detectarse algunas mutaciones en genes que puedan servir para elegir un tratamiento u otro.

Otras pruebas

Yodo radioactivo - cómo ayuda para determinar la zona afectada de la glándula y durante la intervención quirúrgica. También se utiliza para detectar recidivas después de la cirugía en aquellos pacientes que tengan incrementos de tiroglobulina circulante. Durante la prueba se administra yodo radiactivo de manera oral o por inyección intravenosa y se van tomando imágenes a diferentes tiempos para determinar la localización de la radiación. La glándula tiroides capta esta radiación y en casos de recidiva se vería aumento de la captación cuando no debería de haber. Antes de la cirugía puede darse captación de yodo radioactivo pero no tratarse de cáncer sino simplemente nódulos benignos. Este mismo yodo radioactivo a dosis mucho más altas se utiliza también como tratamiento para destruir las células cancerígenas que puedan haber quedado tras la cirugía. Para más información puede consultar el siguiente link

Ecografía de tiroides - las guías de práctica clínica recomiendan la realización de una ecografía para la evaluación de los nódulos tiroideos, sola o acompañada de la medición de niveles de TSH para determinar la necesidad o no de realizar biopsia.

Otras pruebas de imagen - la tomografía computarizada (TAC), la tomografía de emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética (RM o RMN) pueden ser pruebas útiles en casos de tumores extendidos a varias regiones o cuando la ecografía no sea posible. También se usan en los casos de tratamientos quirúrgicos para el seguimiento.

El cáncer de tiroides se clasifica en función del tamaño del tumor y de la capacidad de diseminación a otros órganos del cuerpo. El médico determina el estadio inicial basándose en los resultados de la biopsia y de las pruebas de imagen. Realizar una buena clasificación del estadio es importante tanto para elegir un buen tratamiento como para el pronóstico.

Hay diferentes criterios de clasificación dependiendo de la edad del paciente y del tipo de cáncer que tenga.

Papilar y folicular en menos de 45 años

Estadio I: tumor de cualquier tamaño; cáncer localizado en tiroides o puede haberse extendido a tejidos cercanos y nódulos linfáticos. No hay diseminación a otras partes del cuerpo

Estadio II: tumor de cualquier tamaño; cáncer diseminado a otras partes del cuerpo y también puede afectar a nódulos linfáticos

Papilar y folicular en mayores de 45 años

Estadio I: tumor de 2 cm o inferior y localizado en la tiroides

Estadio II: tumor de 2 - 4 cm y localizado en la tiroides

Estadio III: tumor de más de 4 cm y localizado en la tiroides o tumor de cualquier tamaño y diseminado a tejidos cercanos al tiroides o nódulos linfoides de tráquea y laringe

Estadio IV: tumor de cualquier tamaño y diseminado más allá del cuello, afectando a nódulos linfáticos y a órganos más alejados como pulmones y huesos

Medular

Estadio 0: se detecta el cáncer pero no se encuentra el tumor en la glándula tiroides

Estadio I: tumor de 2 cm o menos y localizado en la glándula tiroides

Estadio II: tumor de más de 2 cm y localizado en la glándula tiroides o tumor de cualquier tamaño diseminado solamente a tejidos adyacentes sin afectar nódulos linfáticos

Estadio III: tumor de cualquier tamaño y diseminado a nódulos linfáticos cercanos a tráquea y laringe y también puede haberse extendido a otros tejidos del cuello

Estadio IV: tumor de cualquier tamaño y diseminado a otras regiones como tráquea, esófago o cuerdas vocales y puede haber afectado también nódulos linfáticos o otras partes del cuerpo como pulmones y huesos

Anaplástico

Todos son considerados de estadio IV debido a su alta velocidad de crecimiento y que normalmente no son detectados hasta que ya han diseminado a cuello. También puede haberse extendido a nódulos linfáticos o a pulmones y huesos

Muchos de los cánceres de tiroides son tratables, especialmente los papilares y foliculares. La elección del tratamiento dependerá del tipo de cáncer, de la invasión a otros tejidos y de las características y preferencias de cada paciente.

La mayoría de veces el tratamiento de elección es la cirugía para extirpar total o parcialmente la glándula tiroides, seguido de uno o más tratamientos adyuvantes para controlar las posibles células cancerosas que quedaran. Después de la cirugía estos pacientes deberán de tomar suplementación hormonal de por vida para restablecer los niveles de hormonas tiroideas.

A parte de la cirugía hay otros tratamientos:

• Yodo radioactivo
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Terapia dirigida 

La radioterapia y la cirugía aún se siguen utilizando para el tratamiento del CMT pero el yodo radiactivo no es efectivo contra este tipo de cáncer. Los investigadores han buscado tratamientos que sean específicos para las células cancerígenas sin dañar a las células sanas. A estos tratamientos se les denomina terapia dirigida e incluye a fármacos como cabozantinib, vandetanib y sorafenib; se reservan estos tratamientos para aquellos pacientes con tumores grandes o con estados de metástasis avanzado.

Los fármacos dirigidos sorafenib y lenvatinib también han sido utilizados para tratar cánceres papilares y foliculares en estadios tan avanzados que la cirugía no era posible o que eran resistentes a terapia con yodo radiactivo.

Hay factores de riesgo que son incontrolables como la edad o el sexo pero en aquellos pacientes que presenten mutaciones del gen RET se puede llegar a plantear acciones preventivas como la extirpación de la glándula tiroides incluso en niños