Linfoma

Las personas con linfoma pueden presentar una hinchazón indolora de los ganglios linfáticos axilares, inguinales y/o del cuello, y/o aumento de tamaño del bazo. Puede ser que se detecte también un aumento del número de linfocitos anómalos en sangre. Entre los signos y síntomas que suelen observarse se incluyen:

• Fatiga
• Fiebre
• Sudoración nocturna
• Pérdida de peso inexplicable
• Pérdida del apetito
• Picor
• Dolor en el cuello o en los flancos

Si los ganglios afectados se encuentran en la zona torácica, el paciente presentará dificultad respiratoria, mientras que si se encuentran en el abdomen pueden ocasionar malestar abdominal. A veces el linfoma es difícil de diagnosticar porque todos estos síntomas y signos son a menudo leves. Algunas personas no tienen ningún síntoma mientras que otras sólo tienen unas décimas de fiebre. Normalmente, existe una inflamación de los ganglios linfáticos, aunque puede pasar desapercibida tanto por el médico como por el propio paciente.

Existen dos tipos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin (LH), también conocido como enfermedad de Hodgkin, que se caracteriza por la presencia de células grandes conocidas como células de Reed-Sternberg y el linfoma no-Hodgkin (LNH) que engloba a un amplio grupo de otros linfomas.

Linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin es más prevalente en dos grupos de edad: entre los 20 y los 40 años y en mayores de 55 años. La American Cancer Society (ACS) estima que en Estados Unidos se diagnostican anualmente unos 8.000 casos de linfoma de Hodgkin, de los cuales 1.300 llevan a la muerte.

Existen muchas teorías sobre las causas del linfoma de Hodgkin. Hay quien piensa que puede estar relacionado con algún tipo de agente infeccioso, como un virus, y quien cree que la causa está relacionada con una mutación en las células. Tampoco se sabe por qué los hombres son más susceptibles que las mujeres a la enfermedad.

El linfoma de Hodgkin se clasifica según la estructura de los ganglios linfáticos afectados y las células presentes en ellos. En los ganglios linfáticos pueden predominar linfocitos pequeños, o bandas de fibrosis, o diferentes tipos de células o se puede asistir a una deplección linfocítica. En el LH, las células tumorales de Reed-Sternberg son minoritarias, siendo la mayoría de las células benignas, y a menudo con una población mixta de células benignas y reactivas.

Linfoma no-Hodgkin
El linfoma no-Hodgkin es es el quinto tipo de cáncer más frecuente en Estados Unidos. Es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres, y también es más frecuente en caucasianos. La incidencia del LNH aumenta con la edad, y es mayor en personas infectadas por el VIH/SIDA y en personas con un sistema inmunitario deprimido.

Según la ACS, el LNH representa un 4% de todos los cánceres. La tasa de incidencia del LNH se ha prácticamente duplicado desde 1970, aunque se desconocen los motivos; se ha observado que el mayor aumento se ha producido entre las mujeres.

Existen unos 30 tipos diferentes de LNH. Tradicionalmente, y a medida que se ha ido conociendo mejor la enfermedad, se ha utilizado distintos sistemas de clasificación para describir los distintos tipos de LNH. Las nuevas metodologías de evaluación de las células afectadas en los LNH ha llevado a la introducción de cambios en los sistemas de clasificación.

La Revised European American Lymphoma (REAL) se centra en la función que deberían desempeñar las células. Los linfocitos B producen anticuerpos mientras que los de tipo T son los responsables de las interacciones célula a célula. La clasificación de la OMS, más moderna, intenta combinar estas características con estudios genéticos de estos tipos celulares.

En la década de los años noventa, el grupo internacional para el estudio del linfoma propuso la clasificación de la REAL que fue seguida por muchos médicos. A partir de entonces, ha sido la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) la que ha ido ganando popularidad, aceptándose actualmente como el estándar a seguir. 

Algunos tipos de linfomas no-Hodgkin
La clasificación de los linfomas no-Hodgkin puede ser confusa debido a que existen muchos tipos diferentes y a la existencia de múltiples sistemas de clasificación empleados. En los Estados Unidos, los linfomas de tipo B son mucho más frecuentes que los de tipo T. En aproximadamente el 85% de los linfomas la célula afectada es un linfocito B maduro, y en un 15% un linfocito T.

Algunas de las formas más frecuentes de linfomas de tipo B incluyen:

• Linfomas difusos de células B grandes (DLBCL): en Estados Unidos representan aproximadamente un 33% de los linfomas no-Hodgkin. Son linfomas de crecimiento rápido y pueden darse a cualquier edad, aunque son más frecuentes en personas mayores
• Linfomas foliculares: representan cerca del 14% de todos los linfomas en EEUU. Son linfomas de crecimiento muy lento
• Leucemia linfocítica crónica (CLL) de tipo B y linfoma linfocítico pequeño (SLL): se trata de enfermedades relacionadas porque afectan al mismo tipo de célula (linfocitos pequeños). Sin embargo, la CLL afecta principalmente a médula ósea y a sangre, mientras que el SLL afecta más a ganglios linfáticos. Entre ambas entidades representan cerca de un 24% de todos los linfomas

Algunas de las formas más frecuentes de linfomas de tipo T incluyen:

• Linfoma linfoblástico de tipo T (leucemia): puede considerarse como linfoma o como leucemia según si las células afectadas se encuentran en sangre o si en médula ósea se halla un determinado porcentaje de células alteradas. Representa un 1% de todos los linfomas
• Linfoma maduro o de células T periféricas: existen muchas variedades de este linfoma, representando entre todas ellas entre un 4% y un 5% de todos los linfomas
• Micosis fungoides (síndrome de Sézary): es una forma menos frecuente de linfoma, y a diferencia de los otros, es de inicio cutáneo y no en tejido linfoide u órganos internos. Forma parte de un grupo de cánceres de la piel que representan menos del 1% de los cánceres cutáneos no-melanoma

Debido a que puede afectarse más de un nódulo linfático, es importante saber cuales son los afectados y localizarlos. Este proceso recibe el nombre de estadio. En la siguiente tabla se describe una clasificación de los linfomas según su diseminación por el organismo.

Estadios de los linfomas

Existe otra forma de clasificación que tiene en cuenta la localización y otros factores pronósticos como la edad, los síntomas y algunas pruebas de laboratorio. El estadio I implica una o dos áreas afectadas sin ningún factor de mal pronóstico; el estadio II, más de dos áreas afectadas y algunos factores de mal pronóstico; en el estadio III, la enfermedad está diseminada y existen factores significativos de mal pronóstico.

Conocer el estadio de la enfermedad es importante para elegir el mejor tratamiento. Por ejemplo, un paciente con un estadio I con sólo un ganglio afectado se puede beneficiar de un tratamiento quirúrgico en el que se le extirpará el ganglio. Por otro lado, en un paciente con estadio IV la cirugía no puede plantearse.

Las pruebas de laboratorio más usadas son el hemograma, estudios de función hepática y renal, y biopsia de la médula ósea. Otras pruebas ajenas al laboratorio son el TAC, la RMN y la radiología.

Las pruebas se realizan para poder diagnosticar y estadiar el linfoma, para poder distinguir de otras enfermedades, y para poder identificar y monitorizar posibles complicaciones asociadas. Existen unas pocas pruebas de laboratorio que son de utilidad para identificar un linfoma.

Pruebas de laboratorio

La prueba ideal tanto para linfomas de Hodgkin como para linfomas no-Hodgkin es el examen del tejido linfático por un patólogo (especialista). La muestra suele obtenerse de un ganglio afectado, por biopsia o mediante una aspiración con una aguja fina, y se examina al microscopio.

Otras pruebas de laboratorio que pueden considerarse útiles son:

• Hemograma - se puede solicitar para descartar enfermedades como leucemias y/o para ver si existe anemia o niveles bajos de plaquetas o de leucocitos, lo que indicaría que el linfoma ha afectado a la médula ósea
• Biopsia de médula ósea - para evaluar el grado de afectación de las células en médula ósea. En un linfoma pueden verse células linfoides anómalas y/o agregados linfoides
• Extensión de sangre periférica - para evaluar el estado y la calidad de los hematíes, de los leucocitos y de las plaquetas, así como la presencia de células anómalas
• Inmunofenotipado - puede identificar las células afectadas por la presencia o ausencia de marcadores de superficie en la membrana o en el interior de las células. Estos marcadores se identifican con las iniciales CD (del inglés, cluster of differentiation) y se ordenan numéricamente. Las células se clasifican obedeciendo a los CD que presenta. Este estudio puede realizarse de distintas maneras, por ejemplo por citometría de flujo y por inmunohistoquímica
• Citogenética - evaluación de los cromosomas en el núcleo de las células cancerosas, para conocer si se han producido traslocaciones (intercambio de fragmentos de cromosomas); no se utiliza mucho en linfomas
• Análisis genético molecular - evaluación de cambios genéticos a nivel del ADN de las células cancerosas, para conocer si todas las células proceden de un único clon celular (si desea más información acceda a este enlace)
• Análisis de líquido cefalorraquídeo o de otros líquidos del organismo si se cree que el linfoma se ha diseminado (metastatizado) a otras zonas del organismo
• Beta-2 microglobulina - puede ser de ayuda para establecer un pronóstico

Otras pruebas diagnósticas (ajenas al laboratorio)

Principalmente utilizadas para establecer el estadio y monitorizar la evolución de los linfomas. Incluyen:

• Examen físico
• Tomografía computorizada (TAC)
• Tomografía por emisión de positrones (PET)
• Radiología convencional
• Cirugía exploradora (a veces es necesaria)
• Resonancia magnética nuclear (RMN)

Cada linfoma es único, siendo algunos más agresivos que otros. El médico considerará el cáncer en función de su grado de agresividad. Esta información, junto al tipo y la localización del linfoma, proporciona una guía para el tratamiento. El objetivo final es el de conseguir la curación del paciente. Si esto no es posible, se persigue alcanzar una remisión del linfoma cuanto más larga mejor, de manera a enlentecer el progreso de la enfermedad, a aliviar los síntomas, y a minimizar y corregir posibles complicaciones.

El tratamiento del linfoma a menudo incluye combinaciones de quimioterapia, con o sin radioterapia. En algunos casos se puede utilizar quimioterapia a elevadas dosis seguida de un trasplante de células madre. El pronóstico depende del estadio, de la gravedad del proceso, así como del estado general del paciente. Debe monitorizarse a todos los pacientes durante el resto de su vida, incluso los que han conseguido curarse o han alcanzado la remisión. A pesar de que hay pacientes que no vuelven a desarrollar el linfoma, otros presentan una recurrencia de la enfermedad después de años del diagnóstico inicial.