Linfoma

Existen diferentes tipos de linfoma de Hodgkin (también conocido como LH o enfermedad de Hodgkin) que crecen y se extienden de forma diferente. Los dos tipos principales de linfoma de Hodgkin en los adultos son la forma clásica y el que tiene predominio linfocítico nodular.

• El 90% de los casos de linfoma de Hodgkin son del tipo clásico. El linfoma clásico de Hodgkin se caracteriza por la presencia de células grandes y cancerosas conocidas como células de Reed-Sternberg. Estas células son habitualmente un tipo anormal de linfocitos B. El linfoma clásico se divide en 4 subgrupos según la localización de los nódulos linfáticos afectados y su aspecto al ser observados al microscopio.
• El tipo que tiene un predominio linfocítico nodular constituye el 5% de los linfomas de Hodgkin. Las células cancerosas del linfoma son habitualmente muy grandes y tienen un núcleo con forma de “palomita de maíz” (llamadas “células en palomitas de maíz”). Este tipo es más frecuente en las personas jóvenes, su crecimiento es más lento y el tratamiento es diferente al del tipo clásico.

El linfoma de Hodgkin puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más prevalente en dos grupos de edad: en los adultos jóvenes en la veintena y en los mayores de 55 años. Su frecuencia es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. Según la American Cancer Society (ACS) se estima que en los Estados Unidos se diagnostican anualmente unos 8.500 casos de linfoma de Hodgkin, de los cuales 970 fallecen.

Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el número de casos nuevos diagnosticados cada año (incidencia) de linfoma de Hodgkin en diversos países y regiones de Europa es de 2,5 a 3 casos por cada 100.000 habitantes. Si se extrapolan los datos a la población española, significa que cada año se producen unos 1.400 casos nuevos. 

Se cree que la causa del linfoma de Hodgkin es un cambio (mutación) en el ácido desoxirribonucleico (ADN) de un linfocito. Los expertos todavía desconocen las causas que producen estos cambios en los linfocitos para convertirlos en las células de Reed-Sternberg. Algunos científicos consideran que la reacción a una infección producida por el virus de Epstein-Barr (virus que produce la mononucleosis) sería capaz de provocar una mutación en los linfocitos B, lo cual podría causar el desarrollo de las células de Reed-Sternberg. Hay otras infecciones que también podrían actuar como el desencadenante que produjera estas células. Se necesitan más investigaciones para averiguar la causa del linfoma de Hodgkin.

Según la American Cancer Society (ACS) se estima que en los Estados Unidos el LNH constituye el 4% de todos los cánceres. Anualmente se diagnostican en este país unos 74.000 casos de linfoma no Hodgkin, de los cuales 20.000 fallecen. La composición celular observada en el microscopio y el comportamiento clínico del LNH son muy diferentes de los del linfoma de Hodgkin.

De acuerdo a la SEOM, la incidencia en España es de 12,3 casos por cada 100.000 varones/año y 10,8 en el caso de las mujeres. El LNH ocupa el séptimo lugar en incidencia por tipo de cáncer, tanto en hombres como en mujeres, y permanece estable en los últimos años. La probabilidad de desarrollar un LNH en la vida es de 1 de cada 43 hombres y 1 de cada 51 mujeres. En España se diagnostican unos 3.100 casos nuevos al año en hombres y 2.400 en mujeres, siendo la tasa ajustada por edad de 15,25 y 8,19 respectivamente.

• El LNH puede darse a cualquier edad, pero el riesgo de que crezca aumenta conforme la persona envejece. Más de la mitad de los pacientes diagnosticados con LNH tienen una edad igual o mayor de 65 años.
• El riesgo de padecer un LNH es ligeramente mayor en los hombres, pero algunos tipos de LNH son más frecuentes en las mujeres. 
• En los Estados Unidos las personas de raza blanca (caucásicos) pueden desarrollar el LNH con más probabilidad que los afroamericanos y asiático-americanos.

Los expertos consideran que los cambios en el ADN (genes y/o cromosomas de los linfocitos que producen el LNH, habitualmente suceden durante la vida de la persona. La exposición a la radiación, ciertos productos químicos o medicamentos y ciertas infecciones pueden aumentar el riesgo de desarrollar un LNH. Las personas que tienen un sistema inmune débil y enfermedades autoinmunes (como la artritis reumatoide o el lupus) pueden tener un riesgo aumentado de desarrollar el LNH.

En general los LNH se clasifican según el tipo y las características celulares, así como por la velocidad de crecimiento y su capacidad de extenderse (producir metástasis). La OMS ha clasificado hasta 80 tipos diferentes de LNH. En los Estados Unidos los LNH de tipo B son mucho más frecuentes que los de células T o de células NK.

Aproximadamente el 85-90% de los LNH involucran a linfocitos B maduros. Ejemplos de ello son:

• Linfomas difusos de células B grandes (DLBCL): es el tipo más común en los Estados Unidos, representando aproximadamente un tercio de los casos de LNH. Son linfomas de crecimiento rápido y pueden presentarse en cualquier edad, aunque son más frecuentes en las personas mayores.
• Linfomas foliculares: representan 1 de cada 5 linfomas en Estados Unidos. Son linfomas de crecimiento muy lento, pero con el tiempo se pueden transformar en uno de rápido crecimiento del tipo DLBCL.
• Leucemia linfocítica crónica (LLC) y linfoma linfocítico de células pequeñas (LLCP): se trata de dos enfermedades estrechamente relacionadas. La diferencia entre ambas es que la LLC afecta principalmente a la médula ósea y la sangre, mientras que el LLCP afecta más a los ganglios linfáticos. Ambas son enfermedades con crecimiento lento y el tratamiento que se aplica es el mismo.
• La macroglobulinemia de Waldenström (MW): en esta enfermedad, el crecimiento de las células cancerosas se produce principalmente en la médula ósea, pero también pueden crecer en el hígado, bazo y ganglios linfáticos. Las células cancerosas producen cantidades excesivas de una proteína grande (inmunoglobulina del tipo IgM) que se concentran en sangre provocando su espesamiento. La MW es un linfoma de crecimiento lento que afecta típicamente a las personas con edades en la sesentena.

Algunos otros ejemplos incluyen:

• Linfoma de la zona marginal (LZM).
• Linfoma de células del manto (LCM).
• Linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT).
• Linfoma linfoblástico (LL), que puede progresar a MW.
• Linfoma de Burkitt (LB).
• Linfoma primario del mediastino (timo) de células grandes.
• Linfoma de células peludas.

Aproximadamente el 10-15% de los LNH afectan a los linfocitos T maduros y a las células NK. Algunos ejemplos incluyen:

• Linfoma linfoblástico de tipo T (leucemia): puede considerarse como un linfoma o como una leucemia linfoblástica aguda, en función del grado de afectación de la médula ósea. Representa un 1% de todos los linfomas. Es más frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes y afecta más a los hombres que a las mujeres.
• Linfoma de células T periféricas (LTP) no especificado: existen muchas variedades de este linfoma, que no se ajusta a las otras categorías definidas, representando entre un 4% y 5% de todos los linfomas.
• Linfoma cutáneo de células T (micosis fungoides, síndrome de Sézary y otros): es una forma menos frecuente de linfoma, que se diferencia de los otros en que su inicio es cutáneo, no en el tejido linfoide u órganos internos. Forma parte de un grupo de cánceres de la piel que representan el 4% de todos los linfomas.

Otros ejemplos incluyen:

• Linfoma anaplásico de células grandes (LACG).
• Leucemia/linfoma de células T del adulto (LLCTA).
• Linfoma de células T angioinmunoblástico (LTAI).

El linfoma puede ser difícil de diagnosticar porque los signos y síntomas son a menudo de tipo medio. Al principio, incluso puedes no tener signos o síntomas, pero pueden aparecer al crecer el linfoma. Habitualmente hay un crecimiento de los ganglios linfáticos, pero pueden no ser visibles o detectados ni por la persona ni por su médico.

Algunos de los principales signos y síntomas del linfoma incluyen:

• Inflamación indolora de uno o más ganglios linfáticos en la axila, cuello o ingle; hay otras enfermedades que producen un aumento de los ganglios linfáticos, como las infecciones, pero son habitualmente dolorosos al tacto.
• Aumento del bazo.
• Aumento de linfocitos anormales en sangre.

Otros signos y síntomas podrían incluir:

• Fiebre sin tener una infección (intermitente durante semanas).
• Sudoración nocturna.
• Pérdida de peso inexplicable (un 10% o incluso más).
• Infecciones frecuentes y graves.
• Facilidad para producir hemorragias.

Hay otros signos y síntomas generales presentes, pero muchos de ellos pueden ser debidos a otras enfermedades. Algunos ejemplos incluyen:

• Fatiga (cansancio extremo).
• Pérdida de apetito.
• Picor.
• Dolor en el costado o en el cuello.

Dependiendo de si tienes el linfoma, también se pueden ver otros signos y síntomas graves:

• Si el linfoma se encuentra en un ganglio linfático de la zona torácica, puede provocar dolor en el pecho o presión. Puede afectar a la respiración, causando dificultad respiratoria o incluso tos.
• Si el linfoma se encuentra en el abdomen puede ocasionar distensión abdominal y/o dolor.

El médico realizará una exploración física y una adecuada historia clínica. Las pruebas de laboratorio se pueden usar para ayudar a diagnosticar el linfoma, determinar el tipo exacto y controlar la efectividad del tratamiento. Después de realizar un adecuado tratamiento (remisión), las pruebas se pueden usar para saber si el linfoma ha recidivado.

Pruebas de laboratorio

La biopsia del ganglio linfático afectado o del tejido linfoide es la prueba diagnóstica considerada como ideal, tanto para los linfomas de Hodgkin como para los no-Hodgkin. Un patólogo (especialista) utiliza un microscopio para examinar las muestras del tejido linfoide, para determinar si existe un cáncer. La muestra suele obtenerse mediante cirugía del ganglio afectado, o mediante una punción aspiración con aguja fina. Se pueden realizar pruebas de inmunohistoquímica en el tejido obtenido por biopsia, para ayudar a diagnosticar y clasificar el linfoma. Para más información puede leer el artículo de Anatomía patológica.

Hay varias pruebas de laboratorio que pueden considerarse útiles para diagnosticar y monitorizar el linfoma.

Las pruebas generales de laboratorio son:

• Hemograma: se puede solicitar para evaluar los hematíes, leucocitos y plaquetas. Se usa para descartar otras enfermedades que no son linfomas (como las leucemias) y/o para ver si existe anemia. En el hemograma podemos encontrar valores bajos de plaquetas y/o leucocitos, lo que podría indicar que el linfoma se encuentra presente en la médula ósea y/o la sangre.
• Estudio de la médula ósea: para evaluar las células de la médula ósea. En un linfoma pueden observarse células linfoides anormales.
• Extensión de sangre periférica: para observar al microscopio y valorar la forma de los hematíes, leucocitos y plaquetas, así como la presencia de células anormales.

Las pruebas especiales de laboratorio son:

• Inmunofenotipado por citometría de flujo: esta prueba puede identificar las células afectadas por la presencia o ausencia de marcadores de superficie en la membrana o en el interior de las células. Estos marcadores se utilizan para ayudar a diagnosticar el linfoma y determinar el tipo.
• Análisis genético molecular: se evalúan los cambios genéticos en el ADN de las células cancerosas, especialmente para conocer si todas las células proceden de un único clon celular (si desea más información acceda al artículo titulado: Reordenamiento de los genes de las inmunoglobulinas en células B.
• Si se considera que el linfoma se ha extendido (ha producido metástasis) a otras partes del cuerpo, se deberá estudiar el líquido cefalorraquídeo u otros líquidos biológicos. 
• Beta-2 microglobulina marcador tumoral: se utiliza para determinar la carga de la enfermedad y predecir el pronóstico.
• Lactato deshidrogenasa (LDH): ayuda a valorar el pronóstico de la enfermedad.
• Hepatitis B: esta prueba se debe realizar a los pacientes que serán tratados con rituximab, porque el medicamento tiene efectos secundarios asociados (reactivación de la hepatitis B).

Otras pruebas diagnósticas que no son de laboratorio

Entre las pruebas de imagen que se pueden realizar se incluyen:

• Tomografía computarizada (TC).
• Tomografía por emisión de positrones (PET).
• Radiografía de tórax.
• Resonancia magnética nuclear (RM).

Para obtener más información se puede consultar el artículo de radiología para pacientes.

Puede afectarse uno o más ganglios linfáticos, por esta razón es muy importante conocer los ganglios afectados y su localización. Este proceso recibe el nombre de estadiaje. En la siguiente tabla se describe una clasificación de los linfomas según su diseminación por el organismo. El sistema de estadiaje de Ann Arbor es más utilizado para los LNH en los adultos.

Estadios de los linfomas

Establecer el estadio puede ayudar para establecer el tratamiento. Por ejemplo, si tienes un estadio I de un linfoma y solamente hay un ganglio implicado, se puede eliminar con cirugía y se puede conseguir la curación. Pero si se está en un estadio IV, posiblemente no se pueda aplicar un tratamiento quirúrgico.

Las pruebas de laboratorio más usadas para controlar el estadio son el hemograma, los estudios de función hepática y renal, y el estudio de la médula ósea. Otras pruebas que no son de laboratorio son el TC, la RM y las pruebas de radiología.