Síndrome de Cushing
¿En qué consiste?
El síndrome de Cushing se caracteriza por una serie de signos y síntomas ocasionados por las concentraciones excesivamente elevadas de cortisol en sangre. El cortisol se produce en la parte más externa de las glándulas suprarrenales, que es la corteza suprarrenal. Es una hormona esteroidea que participa en el metabolismo de las proteínas y de los lípidos y estimula la producción de glucosa en el hígado. Forma parte de la respuesta del organismo al estrés físico y emocional, regula la presión arterial, controla la inflamación y puede afectar a la función cardiovascular. Las glándulas suprarrenales se localizan en la parte superior de cada uno de los riñones. Forman parte del sistema endocrino, una red de glándulas que se comunican entre sí y con otros órganos mediante la liberación de hormonas. La corteza suprarrenal produce hormonas esteroideas, como el cortisol o la aldosterona, y andrógenos de origen suprarrenal, principalmente la deshidroepiandrosterona (DHEA).
La producción de cortisol está controlada por un mecanismo de retroalimentación en el que participan las glándulas suprarrenales, la hipófisis y el hipotálamo. Cuando el cortisol disminuye, el hipotálamo produce la hormona liberadora de la corticotropina (CRH). Esta a su vez estimula a la hipófisis para que empiece a secretar hormona adrenocorticotropa (ACTH). La ACTH estimula a las glándulas suprarrenales para que fabriquen y liberen cortisol. Cuando el cortisol aumenta, la producción de CRH y de ACTH disminuye.
El síndrome de Cushing es una entidad poco frecuente. Algunas posibles causas son:
- Tratamiento prolongado con glucocorticoides, que son químicamente similares al cortisol (síndrome de Cushing iatrogénico): pueden recetarse en enfermedades como el asma, la artritis reumatoide, el lupus y otras enfermedades inflamatorias, y también después de un trasplante para debilitar al sistema inmunitario y disminuir las probabilidades de que se produzca un rechazo del órgano.
- Enfermedad de Cushing: causada por un tumor hipofisario productor de un exceso de ACTH, que a su vez estimula a la glándula suprarrenal para que produzca cortisol. La enfermedad de Cushing representa alrededor del 40% de los casos de síndrome de Cushing. Es la causa más frecuente de exceso de producción de cortisol endógeno.
- Sobreproducción primaria de cortisol por las glándulas suprarrenales debido a un tumor o a hiperplasia suprarrenal.
- Tumor localizado en alguna otra parte del organismo como páncreas, pulmón o glándula tiroides, que produce ACTH fuera de la hipófisis (tumor ectópico).
Aunque puede aparecer en cualquier momento, su diagnóstico es más frecuente entre los 20 y 50 años de edad, y en mujeres. Raramente, también se da en personas con una mutación genética hereditaria como la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN-1), que aumenta el riesgo de desarrollar tumores en cualquier parte del sistema endocrino, incluyendo tumores hipofisarios y suprarrenales. Las personas con obesidad o diabetes de tipo 2 mal controlada también presentan mayor riesgo de desarrollar síndrome de Cushing.
Acerca del síndrome de Cushing
Signos y síntomas
Los signos y síntomas asociados al síndrome de Cushing son variables, pero a menudo incluyen:
- Obesidad del tronco con brazos y piernas delgados.
- Cara grande y redonda (cara de luna llena).
- Aumento de la grasa en la zona del cuello y hombros (giba).
- Sed y ganas de orinar excesivas.
- Problemas en la vista, debidos a glaucoma o cataratas.
- Aumento de la susceptibilidad a las infecciones.
- Piel frágil que se daña con facilidad y que cicatriza lentamente.
- Estrías rosadas a consecuencia del estiramiento de la piel en el abdomen, muslos y nalgas.
- Debilidad muscular.
- Baja resistencia física.
- Osteoporosis.
- Hipertensión.
- Aumento de la glucosa en sangre.
- Dolores de cabeza y de espalda.
- Sintomatología mental (desde confusión hasta psicosis).
- Los niños con síndrome de Cushing tienden a ser obesos y su desarrollo puede ser lento, alcanzando menor estatura que sus compañeros.
- Las mujeres pueden presentar exceso de vello en la cara y en el pecho, además de tener alteraciones de los ciclos menstruales.
- Los varones pueden tener una disminución de la líbido o impotencia.
Pruebas relacionadas
Para establecer el diagnóstico del síndrome de Cushing suelen emplearse varias pruebas de laboratorio. Como las concentraciones de cortisol varían considerablemente a lo largo del día, un resultado aislado de cortisol es de poco o nulo valor. El síndrome de Cushing se estudia en dos etapas. Las pruebas iniciales van dirigidas a verificar que efectivamente existe un aumento de cortisol. El segundo grupo de pruebas se utiliza para determinar la causa del aumento de cortisol: hipofisaria, suprarrenal u otra.
Pruebas iniciales para diagnosticar el síndrome de Cushing
Las tres pruebas más comunes son la determinación de cortisol en sangre o en saliva a medianoche, la determinación de cortisol libre en orina de 24 horas y la prueba de supresión con dexametasona.
- Cortisol en sangre o en saliva a medianoche: en las personas sanas, la producción más baja de cortisol se produce durante la noche, algo que no sucede en el síndrome de Cushing. Por lo tanto, un aumento de la concentración de cortisol en la muestra de la noche es sugestivo de síndrome de Cushing. La muestra de elección es la sangre, aunque también puede realizarse en saliva. Si la concentración de cortisol está aumentada, se recomienda repetir la prueba para confirmar los resultados y disminuir así las posibilidades de que se trate de un resultado falso positivo.
- Cortisol en orina de 24 horas: también conocido como cortisol libre en orina, se utiliza para evaluar la producción total de cortisol. Se considera que en un 25% de los casos, el resultado puede ser normal por lo que se debe recurrir a otras pruebas. Igual que en el caso del cortisol a medianoche, se recomienda que en el caso de obtener resultados alterados se repita la prueba para confirmar los resultados y disminuir así las posibilidades de que se trate de un resultado falso positivo.
- Prueba de cribado de supresión con dexametasona: la dexametasona es un esteroide sintético que simula la acción del cortisol, inhibiendo por retroalimentación la producción de CRH y de adrenocorticotropa (ACTH). La respuesta normal a la dexametasona consiste en la supresión de la secreción del cortisol (disminuye el cortisol en sangre tras administrar el fármaco). Existen diferentes modalidades de esta prueba. En una de ellas se administra una dosis baja (1 mg) de dexametasona al acostarse para evitar el pico nocturno de ACTH y de cortisol. Posteriormente, se obtiene una muestra de sangre entre las 8 y las 9 de la mañana siguiente. En las personas sanas, el cortisol habrá disminuido (estará suprimido); en las personas con síndrome de Cushing las concentraciones permanecerán elevadas. Pueden también administrarse 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 2 días, y medirse el cortisol libre en la orina de 24 horas recogida durante el segundo día. Igual que anteriormente, en las personas sanas las concentraciones de cortisol en orina han de ser muy bajas, mientras que en las personas con síndrome de Cushing los valores estarán elevados.
Si en alguna de estas 3 modalidades se detecta un aumento de cortisol, es probable que el cortisol no esté siguiendo su patrón de producción normal. En tal caso, serán necesarias pruebas adicionales para establecer la causa del trastorno.
Pruebas empleadas durante el seguimiento de la enfermedad
- Prueba de estimulación con CRH: esta prueba se realiza cuando ya se ha establecido el diagnóstico de síndrome de Cushing, para diferenciar entre una causa hipofisaria o una causa suprarrenal o ectópica, este sería el caso de tener un tumor productor de hormona adrenocorticotropa (ACTH), pero localizado fuera de la hipófisis. Se miden la ACTH y el cortisol a distintos tiempos: justo antes de administrarse la CRH (basal) y de manera seriada en el tiempo, por ejemplo a los 30 y 60 minutos de haberla administrado. La respuesta normal supone un pico de ACTH seguido de un pico de cortisol. La mayoría de las personas con síndrome de Cushing, ya sea por tumores suprarrenales o por tumores que generan una secreción ectópica de ACTH, no responde a la administración de CRH.
- Pruebas de supresión con dexametasona a dosis altas: es una prueba similar a la que emplea dosis bajas de dexametasona. Sin embargo, en este caso permite distinguir entre un tumor hipofisario productor de ACTH y otras causas del síndrome de Cushing. En los individuos con tumores hipofisarios, las dosis elevadas de dexametasona suprimen las concentraciones de cortisol, algo que no se observa en personas con producción ectópica de ACTH.
- Prueba de dexametasona-CRH: permite distinguir entre síndrome pseudo-Cushing y formas moderadas del síndrome de Cushing. A veces se observa pseudo-Cushing en las personas obesas, alcohólicas, con diabetes mal controlada o con depresión o ansiedad. Las personas con pseudo-Cushing pueden tener un aumento de cortisol, pero sin los efectos progresivos del síndrome ni la necesidad de llevar un tratamiento hormonal. En esta prueba se combina una supresión con dexametasona y una estimulación con CRH. Los aumentos de cortisol sugieren un síndrome de Cushing, mientras que cuando el cortisol no aumenta es más indicativo de un pseudo-Cushing.
- Cateterismo de senos petrosos: suele combinarse con una prueba de estimulación con CRH. Se mide la ACTH en las muestras de sangre obtenidas mediante un catéter colocado en las venas que transportan la sangre procedente de la hipófisis. Se compara la concentración de ACTH de los senos petrosos con los de una muestra de sangre periférica. Una concentración de ACTH mayor en la sangre procedente de los senos petrosos es indicativa de tumor hipofisario. Si son similares en ambas muestras analizadas sugiere la existencia de un tumor localizado fuera de la hipófisis.
Otras pruebas de laboratorio
- Hemograma y fórmula leucocitaria: suele existir un aumento de leucocitos, especialmente neutrófilos.
- Prueba de tolerancia oral a la glucosa: suele estar alterada.
- Potasio: hipopotasemia.
Otras pruebas ajenas al laboratorio
- Tomografía computarizada (TC): se evalúa especialmente tórax y abdomen para localizar tumores suprarrenales, hipofisarios y ectópicos.
- Resonancia magnética (RM): a veces solicitada para evaluar la existencia de tumores en las glándulas suprarrenales e hipófisis.
- Ecografía.
- Tomografía con octeótrido: se inyecta un fármaco marcado radioactivamente, similar a la somatostatina, que se fija a los receptores del tumor productor de hormona, para poder localizarlo.
Puede obtener más información en el enlace siguiente RadiologyInfo.org.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento del síndrome de Cushing es conseguir eliminar, bloquear o minimizar la exposición a cantidades tan elevadas de cortisol. El tipo de tratamiento depende de la causa:
- Si se trata de un tumor suprarrenal benigno y único puede procederse a una extirpación quirúrgica de la glándula suprarrenal afectada. Esto conducirá la mayoría de las veces a la disminución del cortisol hasta un valor normal o prácticamente normal.
- Si el síndrome de Cushing es consecuencia de un tumor hipofisario productor de hormona adrenocorticotropa (ACTH) (enfermedad de Cushing), la extirpación quirúrgica del tumor a menudo soluciona el problema y se normaliza el cortisol. De manera similar, si se trata de un tumor ectópico productor de ACTH también se considera primero la opción quirúrgica. Si no se puede extirpar el tumor, es posible que se tenga que recurrir a radioterapia o quimioterapia.
- El síndrome de Cushing puede aparecer como efecto indeseado de un tratamiento con dosis elevadas de corticoides, razón por la que se suele evitar la administración de corticoides a altas dosis y por períodos de tiempo prolongados. Siempre que la enfermedad lo permita, el médico administrará la menor dosis de fármaco posible y durante el mínimo tiempo posible para minimizar al máximo los síntomas relacionados con el síndrome de Cushing.
Enlaces
Pruebas relacionadas:
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
Estados fisiológicos y enfermedades:
En otras webs:
MayoClinic: Síndrome de Cushing
Hospital Universitario Gregorio Marañón: Síndrome de Cushing
KidsHealth: Síndrome de Cushing
Clínica Universidad de Navarra (CUN): ¿Cuáles son los síntomas del síndrome de Cushing?
Manual MSD: Síndrome de Cushing
Endocrine Society: El síndrome de Cushing
Stanford Medicine. Children's Health: Síndrome de Cushing en los niños
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