Estados de hipercoagulabilidad sanguínea
También conocido como: trastornos por hipercoagulabilidad, trombofilia, estados de hipercoagulabilidad
¿En qué consiste?
Un trastorno por hipercoagulabilidad, también llamado estado de hipercoagulabilidad o trombofilia, consiste en tener una tendencia a formar coágulos en algunas partes del cuerpo, como en las venas profundas de las piernas (tromboembolismo venoso o TEV) o en las arterias del corazón (trombosis arterial). Los coágulos pueden desprender fragmentos y obstruir una arteria en otra parte del cuerpo, como los pulmones (embolismo pulmonar o EP). La tendencia a formar un coágulo puede aumentar por alguna causa subyacente específica que se desarrolla en algún momento de la vida de la persona (adquirido) o bien puede deberse a la existencia de algunos genes de los progenitores (heredado).
En los Estados Unidos, 900.000 personas pueden estar afectadas por el TEV anualmente y unas 100.000 fallecen cada año debido a los coágulos sanguíneos. Según los Center for Disease Control and Prevention (CDC), muchas personas que tienen un coágulo sanguíneo se recuperarán sin problema. En Europa, se contabilizan 544.000 muertes anuales, y en España, según un estudio de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) nos podrían corresponder unas 57.000 muertes, con una incidencia de 124 casos/100.000 habitantes y casi un 9% de mortalidad asociada, aunque esta patología puede ir aumentando.
La formación de coágulos es una respuesta normal a las lesiones producidas en los vasos sanguíneos o en los tejidos. Cuando se daña un vaso sanguíneo, este empieza a sangrar, el organismo detiene este sangrado mediante un proceso complejo llamado hemostasia. Durante la hemostasia, el vaso lesionado se constriñe para reducir el flujo sanguíneo, las plaquetas se adhieren al lugar de la lesión y se unen para formar un tapón, iniciando la cascada de la coagulación. Durante este proceso, el organismo activa secuencialmente una serie de factores de coagulación, proteínas que forman una red de fibrina, que se entrecruzan a través del tapón de las plaquetas y estabilizan el coágulo resultante. Este coágulo actúa de barrera para futuras pérdidas de sangre y permanece hasta que el vaso está totalmente reparado.
Normalmente, el organismo activa el proceso de la coagulación, regula su velocidad y magnitud mediante mecanismos de retroalimentación y después de reparar el vaso, rompe el coágulo y lo elimina mediante el proceso de la fibrinolisis. Los trastornos de hipercoagulabilidad aparecen cuando hay algún error en el proceso de la coagulación o de la fibrinolisis. Si el proceso no se activa de manera correcta, no se autorregula bien o el coágulo se resiste a degradarse, aparece un exceso de formación de coágulos.
- Problemas en la activación: algunas situaciones ocasionan una activación del proceso de la coagulación, aunque no haya lesión ni necesidad alguna de formar un coágulo. Por ejemplo, cualquier factor que provoque una disrupción de las finas y lisas paredes de los vasos sanguíneos, característica esencial para que no exista ningún impedimento al flujo sanguíneo, puede aumentar el riesgo de formación de coágulos.
- Problemas de regulación: la formación del coágulo está perfectamente controlada por el organismo. A pesar de que se forme un coágulo para impedir un sangrado en el lugar de la lesión, el organismo ya está activando las proteínas que ralentizarán la formación del coágulo. Si la formación del coágulo no puede regularse de manera adecuada, se producirá un exceso de formación de coágulos.
- Problemas en la degradación: después de que una herida haya cicatrizado, se activan unas proteínas que se encargan de degradar el coágulo y de eliminarlo (fibrinolisis). Cualquier disfunción o deficiencia de estas proteínas puede ocasionar una coagulación excesiva.
La tendencia a formar un coágulo puede aumentar por alguna causa subyacente específica que se desarrolla en algún momento de la vida de la persona (adquirido) o bien puede deberse a la existencia de algunos genes de los progenitores (heredado). Las alteraciones adquiridas son una causa más frecuente de formación de coágulos que las alteraciones hereditarias. Cuando una persona tiene un coágulo en una vena o una arteria (episodio trombótico), la realización de un examen físico y una historia clínica podrán indicar los factores que han provocado este aumento de formación de coágulos.
Acerca de los estados de hipercoagulabilidad sanguínea
Una coagulación excesiva o trombofilia puede generar la presencia de coágulos en venas o arterias con capacidad para bloquear el flujo sanguíneo y ocasionar complicaciones graves como: trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP), infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular. Se denomina como trombos a los coágulos de sangre que se forman en un vaso sanguíneo. Los trombos pueden desprenderse y bloquear otros vasos sanguíneos de otras zonas del organismo, entonces se llaman émbolos o tromboémbolos.
- Los coágulos sanguíneos suelen formarse en las venas profundas de las extremidades inferiores (trombosis venosa profunda o TVP). Pueden ir creciendo hasta llegar a bloquear el flujo sanguíneo en las piernas, causando hinchazón, dolor y lesión tisular.
- Lo más común es que estos trombos se formen en las venas de extremidades inferiores, pero también pueden formarse en otras áreas, como por ejemplo, en las arterias del corazón, provocando un infarto agudo de miocardio.
- Los trombos también pueden formarse en la pared del recubrimiento interno del corazón o en sus válvulas, especialmente cuando existe un ritmo cardíaco irregular (fibrilación auricular) o cuando existen lesiones valvulares.
- También se pueden formar estos trombos en las arterias grandes como resultado del estrechamiento y lesión producida por la aterosclerosis.
- Parte de estos trombos pueden desprenderse y dar lugar a émbolos que bloquearán las arterias de otras partes del organismo, como:
- El cerebro, donde pueden causar un accidente cerebrovascular.
- Los pulmones, produciendo un tromboembolismo pulmonar (TEP), causando dolor torácico y dificultad para respirar.
- Los riñones, donde pueden provocar daño renal.
Existen toda una serie de situaciones, enfermedades y factores que pueden contribuir al riesgo de presentar trombosis. Es posible además que una misma persona presente más de un factor o enfermedad que incremente su riesgo de trombosis, de manera que el riesgo sería acumulativo. Por ejemplo, una persona que presenta riesgo de causa hereditaria por tener la mutación del factor V Leiden tendrá mayor riesgo si además toma anticonceptivos orales o es fumadora.
Causas adquiridas y factores de riesgo
Algunos ejemplos de los trastornos subyacentes o factores de riesgo adquiridos que aumentan el riesgo de desarrollar trombosis son:
- Estasis venosa: también conocido como "síndrome de la clase turista" que se aplica a cualquier situación de inmovilización durante un tiempo prolongado, como estar sentado en asientos estrechos e incómodos durante un viaje largo, o por un reposo prolongado debido a una enfermedad o una hospitalización. La inmovilización puede dificultar o impedir el retorno venoso, aumentando el riesgo de formar coágulos, especialmente en las venas profundas de las extremidades inferiores (TVP).
- Síndrome antifosfolípido: es una enfermedad autoinmune que produce el desarrollo de anticuerpos antifosfolípidos, como el anticoagulante lúpico o los anticuerpos anticardiolipina.
- Cáncer o procesos malignos: el cáncer puede causar un estado de hipercoagulabilidad por distintas razones.
1. El crecimiento del tumor puede causar una compresión externa de un vaso sanguíneo o incluso extenderse hacia el interior del vaso sanguíneo (por ejemplo, cuando el cáncer renal afecta a las venas renales).
2. El tumor puede producir sustancias que inician o promueven la coagulación (por ejemplo: un tipo de leucemia llamada leucemia promielocítica aguda, que puede causar una coagulación intravascular diseminada (CID).
3. El tratamiento empleado en ciertos cánceres (radioterapia, quimioterapia) puede hacer que el paciente sea más susceptible a una hipercoagulabilidad.
- Traumatismos tales como fracturas o cirugía: las lesiones producidas en los vasos sanguíneos, así como las inmovilizaciones prolongadas pueden favorecer la formación de coágulos.
- Catéteres en venas centrales: la disrupción del flujo normal de la sangre puede favorecer la formación de coágulos.
- Embarazo o parto reciente (postparto): las mujeres embarazadas tienen mayor cantidad de plaquetas y de factores de la coagulación, aumentando así su riesgo de formar coágulos.
- Toma de ciertos fármacos como:
1. Hormonas (tratamiento hormonal sustitutivo).
2. Anticonceptivos orales.
3. Tamoxifeno.
4. Heparina (puede ocasionar una trombocitopenia inducida por heparina).
- Aterosclerosis: es una acumulación de depósitos de colesterol, lípidos y calcio en las paredes de las arterias. Los depósitos provocan un engrosamiento de las paredes, las hacen más frágiles y pueden formar placas que pueden desprenderse y producir una coagulación anómala, provocando un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular.
- Vasculitis: es la inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos que puede aumentar el riesgo de formación de coágulos. Las cicatrices que deja la vasculitis en los vasos pueden hacer aparecer en su interior algunos lugares o zonas de aterosclerosis acelerada.
- La deficiencia adquirida de una o más proteínas reguladoras de la formación del coágulo, como la proteína C, proteína S o la antitrombina. Cuando las concentraciones de estas proteínas disminuyen, la formación del coágulo se regula peor y aumenta el riesgo de trombosis. Las deficiencias de estas proteínas se producen por un elevado consumo (coagulación intravascular diseminada, infecciones graves, tromboembolismos venosos agudos), por una disminución de su síntesis (administración de antagonistas de la vitamina K, disfunciones hepáticas severas) o por pérdidas a través del riñón (la antitrombina en el síndrome nefrótico).
- Coagulación intravascular diseminada (CID): es una situación aguda, adquirida y grave que pone en peligro la vida del individuo, porque se forman una multitud de coágulos diminutos por todo el organismo. Se consumen factores de la coagulación a una velocidad muy rápida, apareciendo sangrados y coágulos simultáneamente.
- Trastornos de la médula ósea: como los trastornos mieloproliferativos (SMP).
- Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN): es una situación adquirida que puede ocasionar una anemia hemolítica, afectación grave de la médula ósea, insuficiencia renal, así como hipercoagulabilidad, especialmente en las venas abdominales (hepática, porta, mesentérica, esplénica, renal) y en el cerebro (venas cerebrales).
- Lupus eritematoso sistémico: es una enfermedad autoinmune.
- Aumento de las concentraciones de homocisteína: puede ser debido a un déficit de la vitamina B12.
- Insuficiencia cardíaca: puede ocasionar un enlentecimiento de la circulación (estasis).
- Obesidad: puede contribuir a producir aterosclerosis, que producirá un exceso de coagulación.
- Ritmo cardíaco rápido e irregular (fibrilación auricular): se produce un estancamiento de la sangre en una de las cavidades del corazón, aumentando el riesgo de formar coágulos.
- Anomalías de las paredes de los vasos sanguíneos (normalmente en combinación con algún trastorno de la coagulación).
Trastornos hereditarios
Existen ciertas mutaciones genéticas hereditarias que predisponen al individuo a presentar una coagulación excesiva.
Algunas de los factores hereditarios más frecuentes incluyen:
- Mutación del factor V Leiden (resistencia a la proteína C activada): consiste en una mutación en el gen que sintetiza el factor V; dicho factor V se activa normalmente, pero es resistente a la degradación mediante la proteína C que regula el proceso de coagulación.
- Mutación de la protrombina G20210A (mutación del factor II): la mutación produce un aumento de la protrombina (factor II) en la circulación sanguínea, que se asocia a un aumento de formación de coágulos en las venas.
- Mutación MTHFR: una mutación en este gen puede predisponer a tener elevadas concentraciones de homocisteína, que aumentará el riesgo de tener un aumento excesivo de la coagulación.
La mutación del factor V Leiden o la de la protrombina G20210A son relativamente frecuentes en la población, pero se cree que añaden solamente un ligero incremento con respecto al riesgo de desarrollar un problema de coagulación.
Algunas enfermedades hereditarias son relativamente raras y habitualmente se deben a mutaciones genéticas que producen una deficiencia o disfunción en la proteína de la coagulación que produce el gen. Algunos ejemplos son:
- Antitrombina (anteriormente llamada antitrombina III): es un factor que ayuda a disminuir la actividad del proceso de la coagulación, mediante la inhibición de los factores Xa, IXa, XIa y de la trombina. Este déficit hereditario, puede llevar a la formación de coágulos.
- Proteína C: ayuda a regular la velocidad de la cascada de coagulación degradando los factores V y VIII activados.
- Proteína S: es un cofactor de la proteína C.
- Aumento de las concentraciones de factor VIII: cuando las concentraciones del factor VIII persisten elevadas sin que exista una inflamación asociada u otros trastornos adquiridos, aumenta el riesgo trombótico.
- Disfibrinogenemia: debido a que el fibrinógeno es anómalo, se produce una fibrina que no se degrada de manera normal. La mayoría de los pacientes con disfibrinogenemia pueden presentar complicaciones hemorrágicas o trombóticas. La disfibrinogenemia puede ser hereditaria o adquirida.
En todos estos trastornos hereditarios (excepto para la deficiencia de antitrombina), las personas pueden heredar una copia de un gen mutado y otra copia del gen normal (heterocigosis) o dos copias del gen mutado (homocigosis). Si la persona tiene dos copias del gen mutado tendrá una forma más grave de la enfermedad y si es heterocigótico en más de una enfermedad, esto hace que el riesgo de desarrollar coágulos tienda a ser aditivo (y a veces el riesgo se multiplica). Con las alteraciones hereditarias de hipercoagulabilidad sucede que el primer episodio trombótico puede darse a una edad relativamente joven (edad menor de 50 años). El paciente puede tener trombosis recurrentes y coágulos de sangre en lugares inusuales, tales como las venas del cerebro, hígado o riñones.
Signos y síntomas
El primer indicio de que una persona pueda padecer algún trastorno de la coagulación puede ser la presencia de un coágulo sanguíneo en alguna parte del organismo, ocasionando un bloqueo al flujo normal de la sangre (episodio trombótico).
Los signos y síntomas dependen de la localización del coágulo.
Por ejemplo, un coágulo en una vena profunda (TVP) de las extremidades inferiores que es una de las complicaciones más comunes, provoca síntomas y signos como:
- Dolor o aumento de la sensibilidad en la pierna afectada.
- Hinchazón y edema de la pierna.
- Decoloración de la pierna.
Si el coágulo está bloqueando un vaso en el pulmón (embolismo pulmonar), los signos y síntomas pueden incluir:
- Falta repentina de aire, dificultad para respirar.
- Dolor torácico o disconfort que puede empeorar cuando se respira profundamente o se tose.
- Tos con sangre.
- Latido cardíaco rápido o irregular.
- Ansiedad.
- Mareos o sensación de desmayo.
Si el coágulo se forma en alguna otra parte del organismo, pueden causar síntomas asociados, por ejemplo, con un infarto agudo de miocardio o con un accidente cerebrovascular.
El médico investigará la posible causa subyacente del episodio trombótico e intentará establecer el riesgo que tiene la persona de desarrollar coágulos de manera recurrente. El médico puede hacer un exhaustivo trabajo para encontrar la causa si el paciente tiene episodios trombóticos de repetición y/o si la persona es joven (menor de 50 años) y/o si el coágulo se forma en lugares inusuales del organismo.
Pruebas relacionadas
Pruebas de laboratorio
El estudio inicial consiste en determinar si una persona tiene o ha tenido un coágulo sanguíneo (episodio trombótico), y en caso afirmativo determinar el riesgo individual de que pueda repetirse el episodio trombótico. A pesar de que diagnosticar la presencia de un coágulo suele ser relativamente fácil, determinar la causa puede ser mucho más laborioso. Esto se debe a que la mayoría de las pruebas de laboratorio que se deben realizar suelen afectarse por la presencia de coágulos recientes o por cualquier terapia anticoagulante.
El médico suele solicitar algunas de estas pruebas y establecer un tratamiento de manera inmediata. Pasadas varias semanas o meses, cuando se puede retirar el tratamiento anticoagulante, se pueden solicitar más pruebas para completar el estudio en relación al origen del coágulo. Las pruebas de seguimiento son importantes para determinar el riesgo que tiene el paciente de desarrollar nuevos coágulos.
En la siguiente tabla se listan algunas de las pruebas de laboratorio que se pueden solicitar.
No es necesario realizar sistemáticamente todas las pruebas a todas las personas que desarrollan un coágulo. Si alguien ha sido diagnosticado de haber tenido una trombosis venosa, la primera etapa consiste en descartar otras causas obvias adquiridas que predisponen a la trombosis, como cirugía mayor (por ejemplo, ortopédica), traumatismos, inmovilización prolongada, insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer, trastornos mieloproliferativos o síndrome nefrótico.
Pruebas de laboratorio de rutina
Las pruebas rutinarias incluyen:
- Pruebas de coagulación de rutina: TP, TTP, fibrinógeno.
- Dímero D.
Para el resto de pruebas, se sigue la siguiente pauta, en función de la edad y de los antecedentes personales y familiares:
- Si una persona presenta un episodio trombótico antes de los 50 años de edad, o tiene una historia de episodios trombóticos recurrentes, o tiene un familiar de primer grado diagnosticado de tromboembolismo antes de haber cumplido los 50 años, entonces se solicitan una serie de pruebas entre las que se incluyen la mutación del factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina G20210A, anticuerpos antifosfolípidos (incluyendo anticoagulante lúpico), homocisteína, proteína C, proteína S y antitrombina. Si los resultados de estas pruebas son anodinos, pueden solicitarse estudios adicionales para descartar otras causas raras relacionadas con los trastornos de la coagulación.
- En las personas mayores de 50 años que presentan por primera vez un episodio trombótico, sin factores de riesgo adquiridos conocidos, y sin antecedentes personales ni familiares de episodios recurrentes, se debe realizar un perfil limitado de pruebas, incluyendo las mutaciones del factor V Leiden y del gen de la protrombina G20210A, los anticuerpos antifosfolípidos (incluyendo el anticoagulante lúpico) y la homocisteína.
El conjunto de los antecedentes personales y familiares, y de las pruebas de laboratorio pueden poner de manifiesto la existencia de uno o varios factores o trastornos asociados a un mayor riesgo de formar coágulos de manera anómala; además, el riesgo resultante puede ser acumulativo. Por ejemplo, una persona cuyos exámenes de laboratorio indican la presencia de la mutación del factor V Leiden presentará un mayor riesgo de formar coágulos en el caso de que deba guardar cama durante un periodo de tiempo prolongado o esté hospitalizada por algún tiempo (inmovilización prolongada).
Pruebas ajenas al laboratorio
Para detectar la presencia de coágulos sanguíneos y/o examinar los vasos sanguíneos puede recurrirse a pruebas de imagen como:
- Ultrasonidos.
- Tomografía computarizada (por ejemplo: angioTC).
- Resonancia magnética.
Para detalles adicionales sobre los procedimientos de imagen para examinar los vasos sanguíneos consultar la página RadiologyInfo.org en el apartado de coágulos de sangre.
Tratamiento
Dependiendo de la causa, pueden tomarse algunas medidas para minimizar el riesgo de desarrollar coágulos de manera recurrente. Entre estas medidas se incluyen evitar el uso de anticonceptivos orales si existen otros factores de riesgo adquiridos o hereditarios, y evitar situaciones que conlleven una inmovilización prolongada.
Independientemente de la causa, el tratamiento de las trombosis agudas es bastante estándar. Suele consistir en un periodo corto de tratamiento anticoagulante con heparina (heparina de bajo peso molecular), seguido de un periodo de tratamiento combinado de heparina y acenocumarol (Sintrom®), posteriormente seguido por un periodo largo (semanas o meses) de tratamiento único con acenocumarol. Durante el tratamiento se solicitan pruebas de laboratorio para monitorizar su eficacia:
- Heparina (estándar o no fraccionada) se monitoriza analizando el TTP o el ensayo de heparina anti-Xa.
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) se monitoriza con la prueba heparina anti-Xa.
- El tratamiento con acenocumarol se monitoriza mediante el tiempo de protrombina (TP) y ratio internacional normalizado (INR) u ocasionalmente con el ensayo de actividad del factor X.
Después de varias semanas o meses de tratamiento con acenocumarol, el médico valorará el riesgo de desarrollar coágulos recurrentes. El médico debe valorar el riesgo real de padecer coágulos recurrentes frente al riesgo de un sangrado franco debido al tratamiento prolongado con anticoagulantes. Si el riesgo de coágulos es muy alto, la terapia anticoagulante puede mantenerse de manera indefinida. Si el riesgo es bajo, seguramente se suspenderá el tratamiento anticoagulante, pero el paciente necesitará estar alerta, por si acaso los síntomas trombóticos aparecen de nuevo.
Los pacientes que están en tratamiento anticoagulante de manera indefinida necesitarán planificar con antelación la dosis de anticoagulante, cuando tengan que someterse a extracciones dentales o a cirugía. Normalmente, se requiere suspender el tratamiento anticoagulante durante un periodo corto de tiempo antes de la cirugía. Sin embargo, en el caso del acenocumarol, existen algunas recomendaciones recientes en sentido contrario.
Después de la cirugía, la mayoría de los pacientes recibe tratamiento anticoagulante preventivo, aunque no sufran trastornos por hipercoagulabilidad. Esto suele ser especialmente importante en procedimientos como la cirugía de prótesis de rodilla, puesto que se aumenta el riesgo de desarrollar coágulos, tanto por la propia naturaleza de la cirugía, como por la inmovilización que supone para el paciente.
Las mujeres embarazadas con riesgo de sufrir coágulos suelen recibir heparina de bajo peso molecular subcutánea como tratamiento anticoagulante. Las personas con déficit de antitrombina pueden beneficiarse del tratamiento sustitutivo con factor antitrombina (cuando no puedan seguir un tratamiento anticoagulante, por ejemplo, en fechas cercanas a una intervención quirúrgica). Los concentrados de proteína C pueden utilizarse de manera temporal para suplir los déficits de proteína C y, en algunos casos, puede ser útil la terapia con ácido acetil salicílico, que afecta a la función plaquetaria.
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En otras webs:
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): Los coágulos de sangre y los viajes
Familydoctor: Hipercoagulación
Familydoctor: Trombosis venosa profunda
National Heart, Lung and Blood Institute (NIH): ¿Qué es el tromboembolismo venoso?
MayoClinic: Coágulos sanguíneos
American Society of Hematology (ASH): Patients
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