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¿En qué consiste?

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. La TB afecta principalmente a los pulmones pero puede llegar a afectar a muchos órganos y tejidos, como riñón y tracto urinario, sistema nervioso central, huesos y/o articulaciones, cavidad abdominal y ganglios linfáticos. La infección TB que se disemina hacia distintos órganos por la sangre recibe el nombre de tuberculosis miliar. En las infecciones respiratorias la infección se transmite por el aire de persona a persona a través de secreciones respiratorias como el esputo (al escupir o con la flema) o por la liberación de aerosoles al toser, estornudar, reír o respirar. La mayoría de gente infectada por M. tuberculosis consigue confinar la micobateria en unas pocas células de sus pulmones, donde permanece viva pero en una forma inactiva. Esta infección latente de TB no convierte al individuo en enfermo o infeccioso y, en la mayoría de los casos, no progresa a tuberculosis activa.

Sin embargo, en algunas personas - especialmente las inmunodeprimidas- la infección inicial puede progresar directamente hacia una tuberculosis activa. Los individuos infectados con el VIH presentan una probabilidad mucho mayor de enfermar en el caso de que se infecten por la micobacteria. En otro 5-10% de los individuos coinfectados por el VIH y con infección latente de TB que no ha sido tratada, la micobacteria se reactivará más tarde, empezando a multiplicarse hasta ocasionar una tuberculosis activa.

Durante milenios la TB ha sido una de las principales causas de muerte. Antes de la aparición de los antibióticos, aquellos que contraían la enfermedad quedaban internados en sanatorios durante el resto de su vida. Aunque su incidencia ha disminuido mucho en los países desarrollados, la OMS (Organización Mundial de la Salud) estima que un tercio de la población mundial está infectada por M. Tuberculosis. A nivel mundial, la TB sigue siendo una de las principales causas de muerte por infección, especialmente entre la población VIH positiva, muriendo alrededor de 2 millones de personas al año.

Actualmente, en España se registran unos 10.000 nuevos casos anuales. Hubo unos años en los que se creía que la tuberculosis activa había sido erradicada, hasta que a principios de la década de los 90 resurgieron nuevos casos. La mayoría de estos casos nuevos se observaban en individuos que vivían en comunidades superpobladas o que residían en espacios reducidos, tales como centros correccionales, centros de salud y escuelas. Los más vulnerables eran aquellos que estaban desatendidos a nivel médico o los que tenían enfermedades que debilitaban su sistema inmunitario, como: vagabundos, alcohólicos, drogadictos, portadores del VIH o enfermos de SIDA, así como los que tenían enfermedades relacionadas con el hígado y el riñón.

A menudo, los nuevos casos de TB son resistentes a múltiples fármacos (MDR TB-  del inglés multi-drug resistant TB), siendo formas muy difíciles de tratar. Está emergiendo una nueva categoría de casos de tuberculosis conocidos con las siglas XDR TB (extensively drug-resistant tuberculosis) y son incluso más resistentes y difíciles de tratar que los MDR TB. Recientemente, la OMS y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han definido estos casos como infecciones por M. Tuberculosis resistentes a los fármacos isoniacida y rifampicina, a fluoroquinolonas y al menos a uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea (amicacina, canamicina o capreomicina). Aunque actualmente estos casos todavía son relativamente poco frecuentes, se intenta monitorizarlos de una manera muy exhaustiva con la finalidad de limitar al máximo su propagación.

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Acerca de Tuberculosis
  • Factores de riesgo

    No todas las personas que quedan expuestas a M. tuberculosis resultan infectadas, y de manera similar, no todas aquellas que tienen una infección latente acaban desarrollando una infección activa. El período de tiempo durante el cual el riesgo de progresar a enfermedad activa es mayor se corresponde con el primer año a partir de haber adquirido la infección. Algunas de las personas que presentan mayor riesgo de desarrollar una forma activa de TB son:

    • Individuos que están en íntimo contacto con personas con formas activas de la infección TB
    • Inmigrantes de zonas geográficas en las que la incidencia de la TB es elevada
    • Niños menores de 5 años con resultado positivo a la prueba cutánea de TB
    • Personas que viven en hospitales, cárceles o asilos, vagabundos, y profesionales que trabajan en estos lugares
    • Individuos con un sistema inmune debilitado como los que tienen VIH o SIDA
      • Trastornos o enfermedades crónicos, como diabetes o enfermedad renal
      • Receptores de trasplantes de órganos y tratados con inmunosupresores
      • Embarazadas
      • Ancianos
  • Signos y síntomas

    La infección de TB debidamente controlada por el organismo no causa síntomas (es latente). Es posible que alguien tenga una infección TB de forma latente durante muchos años sin saberlo. Normalmente se diagnostica cuando una persona presenta una prueba de cribado de TB positiva (prueba cutánea de TB o ensayo de liberación de interferón gamma).

    Los síntomas de la tuberculosis activa dependen de la zona del organismo afectada. Clásicamente los síntomas suelen ser pulmonares (TB en los pulmones) e incluyen:

    • Tos crónica, a veces con presencia de sangre
    • Fiebre, escalofríos
    • Sudoración nocturna
    • Pérdida de peso inexplicable
    • Debilidad
    • Dolor torácico

    La TB extrapulmonar (fuera de los pulmones) puede producir una gran variedad de signos y síntomas, dependiendo del área afectada:

    • Dolor de espalda y parálisis (TB espinal)
    • Debilidad debida a la anemia (TB en la médula ósea)
    • Dolor articular
    • Dolor asociado al sistema reproductivo o al tracto urinario, algunas veces causando infertilidad
    • Dolor abdominal
    • Fiebre y dificultad para respirar (TB en la membrana que envuelve el corazón o pericardio, TB miliar con un elevado número de bacterias en la sangre)
    • Alteración del estado mental, dolores de cabeza y coma (TB en el sistema nervioso central, meningitis)

    Todos estos síntomas pueden presentarse en muchas otras situaciones. El diagnóstico de la tuberculosis activa depende de la identificación de  M. tuberculosis en tejidos o fluidos corporales.

  • Pruebas relacionadas

    Pruebas de laboratorio

    Pruebas de cribado


    El estudio para detectar infección por M. tuberculosis puede empezar con una prueba de cribado. Este tipo de prueba no se utiliza para el cribado general de toda la población, sino que se reserva para aquellos que tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad, así como los individuos que viven o trabajan con personas de alto riesgo. La prueba de cribado de TB puede realizarse como parte de un examen físico al iniciar la escuela o un nuevo trabajo.

    • La prueba cutánea de TB supone la inyección intradérmica de un derivado proteico purificado (PPD) en solución, a nivel de la capa más superficial de la piel. Produce una reacción de hipersensibilidad cutánea (enrojecimiento abultado) en las personas que han estado infectadas por M. tuberculosis. La reacción debe evaluarse por un profesional sanitario a las 48 - 72 horas de la inoculación. Un resultado positivo puede indicar infección latente de TB, y debe seguirse de otras pruebas como una radiografía del tórax para identificar signos activos de la enfermedad.  Pueden existir resultados falsamente positivos en personas vacunadas con la vacuna de Calmette-Guérin (BCG), y resultados falsamente negativos en personas con un sistema inmune debilitado (inmunodeprimidos). Esta prueba de cribado obliga a acudir a una segunda visita en la que se evaluará la reacción cutánea.
    • El ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) es una prueba relativamente nueva y que puede usarse como alternativa a la prueba cutánea de TB para diagnosticar una infección latente por TB. El resultado no depende de que se hayan realizado previamente otras pruebas de cribado, ya sea la misma IGRA o la cutánea, ni de la vacunación por BCG. No obstante, este tipo de prueba presenta algunas limitaciones vinculadas a la manipulación y transporte de la muestra. Por otra parte, se dispone de pocos datos acerca de su uso en niños y en personas inmunodeprimidas. Ante un resultado positivo a IGRA debe seguirse la misma pauta que con una prueba cutánea de TB positiva, para conocer si puede existir una infección activa.

    Tuberculosis Activa

    • Cultivo de micobacterias
      • Para dagnosticar una tuberculosis (TB) del tracto respiratorio deben recogerse en diferentes días entre 3 y 5 esputos de primera hora de la mañana, que es cuando es más probable que contengan mayor cantidad de micobacterias. En caso de sospechar una TB extrapulmonar, deben recogerse muestras en función de donde se sospeche que se localiza la infección. Es posible que se tengan que enviar al laboratorio múltiples muestras (gástricas, lavados o aspirados, orina). Ocasionalmente debe recogerse LCR así como biopsias de tejidos o fluidos corporales.
      • El diagnóstico de presunción de una TB puede realizarse a partir del examen microscópico de una muestra de esputo debidamente teñida. Un resultado positivo  indica con gran probabilidad la presencia de infección por M. tuberculosis, ya que esta micobacteria es la que más comúnmente se halla en el pulmón y que reúne unas características específicas de reacción a la tinción en cuestión. Este análisis del esputo al microscopio no permite distinguir entre los distintos tipos de bacilos que reaccionan igual a la tinción.
      • El cultivo de micobacterias puede realizarse a partir de cualquier muestra obtenida. En estos cultivos se proporcionan nutrientes específicos y en entorno adecuado en un proceso de incubación que permite que estas bacterias de crecimiento lento puedan multiplicarse. Los resultados del cultivo son definitivos pero se tarda varias semanas en poder entregar un resultado. Normalmente no se informa un resultado negativo hasta que no han transcurrido unas 6 o 8 semanas. Una vez se ha identificado M. tuberculosis y se ha iniciado el tratamiento, estas pruebas pueden ser útiles en la monitorización de la eficacia del tratamiento.
    • Existen pruebas moleculares (amplificación de ácidos nucleicos) específicas de TB que detectan el material genético de M. tuberculosis. Son útiles porque se obtienen resultados en unas 24 horas. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaban en sus guías editadas en el 2009 la realización como mínimo de una prueba molecular de TB en caso de que una persona acuda con signos y síntomas sugestivos de TB. Los resultados se interpretan conjuntamente con los obtenidos del cultivo de micobacterias. Si ambas pruebas resultan positivas, el médico iniciará el tratamiento.
    • El antibiograma (pruebas de susceptibilidad) se realiza para determinar si la cepa responsable de la infección ha desarrollado resistencias frente a los fármacos más habitualmente empleados para tratar esta infección.  En función de la técnica utilizada se puede tardar de días a semanas en obtenerse un resultado. Además, existen pruebas moleculares que permiten detectar genes específicos del ADN de la bacteria que confieren resistencia a determinados fármacos. Estas últimas pruebas no son ampliamente disponibles.
    • También se ha desarrollado una técnica de cultivo en medio líquido que permite diagnositcar una TB en unos 7 días, detectando además posibles resistencias a antibióticos. La ventaja de esta técnica es que acorta el tiempo para alcanzar un diagnóstico y facilita un tratamiento más precoz, en fases más iniciales de la infección. A pesar de que todavía se están estableciendo sus ventajas e inconvenientes, se trata de un procedimiento de especial interés para limitar la propagación de la infección en países con pocos recursos.
    • Existe una prueba molecular rápida y automatizada que detecta material genético de TB que proporciona resultados en unas 2 horas. Además, permite saber si la micobacteria es resistente a alguno de los fármacos más comúnmente empleados en el tratamiento de esta infección, la rifampicina.

    Otras pruebas diagnósticas (ajenas al laboratorio)


    A menudo se utilizan radiografías en el seguimiento de las pruebas cutáneas de TB positivas para identificar signos de crecimiento de la micobacteria, y para determinar si se tiene la forma activa de la tuberculosis o la infección latente de TB. La infección de TB puede ocasionar unas imágenes radiográficas características, como cavidades y calcificaciones en órganos como pulmones y riñones. Si desea más información acerca de las pruebas radiológicas, acceda a este enlace.

  • Prevención y tratamiento

    Prevención
    La prevención de la diseminación de la TB radica en la identificación, aislamiento y tratamiento de los afectados antes de que puedan transmitir la infección a otras personas.

    En zonas donde la TB es muy frecuente se administra de forma rutinaria una vacuna llamada BCG (bacilo de Calmette-Guérin); de todas maneras los estudios han demostrado que esta vacuna no previene todos los casos de TB. Los que han recibido la vacuna BCG dan resultado positivo a la prueba cutánea de TB, por ello una reacción cutánea positiva no es en este caso indicativa de una infección TB. En países donde la incidencia de TB es baja, no suele recomendarse la administración de esta vacuna.

    Detección Precoz
    La detección precoz se basa en la identificación de aquellos individuos de alto riesgo y en someterles a análisis regulares para detectar una infección latente de TB. También se centra en reconocer, diagnosticar y tratar aquellas personas que progresan a la forma activa de tuberculosis.

    Latente
    La decisión de tratar la forma latente de la infección de TB depende del médico y del propio individuo. Si la prueba de seguimiento no revela presencia de tuberculosis activa y no se trata de una persona en alto riesgo de desarrollar una TB activa, es posible que el médico decida  simplemente supervisar su estado salud a intervalos regulares (puesto que cerca del 90% de estas infecciones latentes nunca llegan a desarrollar tuberculosis activa).

    Sin embargo, si el médico cree que se trata de una persona con alto riesgo de desarrollar una TB activa, puede iniciarse el tratamiento con isoniacida o rifampicina, durante un período de seis a nueve meses. Es muy importante realizar todo el tratamiento cuidadosamente para asegurarse de que se eliminan todas las bacterias. Pueden utilizarse pruebas de laboratorio para monitorizar la función hepática durante este período, ya que ambos fármacos pueden algunas veces producir alteraciones hepáticas.

    Tuberculosis Activa
    La tuberculosis activa siempre debe tratarse. Una vez se ha identificado M. tuberculosis, el médico iniciará un tratamiento que implica la toma de varios fármacos durante meses. La duración del tratamiento depende de los resultados de los cultivos de seguimiento, utilizados para supervisar la eficacia del tratamiento.

    Es posible que a las personas VIH positivas con diagnóstico de TB se las trate con un único fármaco. La rifampicina interfiere con algunos de los fármacos antivirales empleados en el tratamiento de la infección por VIH.

    Aunque en algunos casos los síntomas desaparecen al cabo de unas semanas, es muy importante continuar tomando los fármacos durante todo el período de tiempo indicado por el médico. Existe un elevado número de micobacterias que deben ser eliminadas, lo cual requiere varios meses de tratamiento, para poder asegurar la erradicación de todas ellas. Si no se sigue el tratamiento hasta su fin, la TB puede resurgir, siendo esta vez mucho más difícil de tratar, ya que pueden haber aparecido resistencias a los fármacos, requiriendo un tratamiento durante muchos más meses con otros fármacos que causan efectos secundarios más graves.

    La comunidad médica recomienda enérgicamente que los individuos con tuberculosis activa participen en programas de terapia de observación directa (TOD). Esto consiste en la toma de la medicación cada día, o varios días a la semana, bajo supervisión médica, con la finalidad de aumentar el cumplimiento del tratamiento y disminuir el número de personas que tienen que volver a ser tratadas una segunda vez.

    En caso de tener alguna forma de TB resistente (MDR TB) a uno o a ambos fármacos de primera línea, isoniacida o rifampicina, deben prescribirse los fármacos de segunda línea.

Bibliografía

NOTA: Este artículo está basado en las fuentes bibliográficas que se citan a continuación, así como en la propia experiencia del Comité de expertos y revisores de Lab Tests Online. Además, este apartado es revisado periódicamente por el Consejo Editorial, con el fin de mantenerlo actualizado.

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