Tuberculosis

28/2/2022

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¿En qué consiste?

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que afecta principalmente a los pulmones (TB pulmonar), pero que puede llegar a afectar a muchos órganos y tejidos, como riñón y tracto urinario, sistema nervioso central, huesos y/o articulaciones, cavidad abdominal y ganglios linfáticos. La infección por TB que se disemina hacia distintos órganos por la sangre recibe el nombre de TB miliar.

En las infecciones respiratorias la infección se transmite por el aire de persona a persona a través de secreciones respiratorias como el esputo (al escupir o con la flema) o por la liberación de aerosoles al toser, estornudar, reír o respirar. Una simple tos de una persona con una infección activa por TB libera 3.000 gotas con la bacteria. Si unas pocas de estas gotas, por ejemplo 10, son inhaladas por alguna persona cercana, dicha persona se puede infectar. El individuo con una TB pulmonar activa es capaz de infectar en un año a 10-15 personas con las que tenga contacto estrecho. La mayoría de las personas infectadas por M. tuberculosis consigue confinar la micobacteria en unas pocas células de sus pulmones, donde permanece viva, pero en una forma inactiva. Esta infección latente de TB no convierte al individuo en enfermo o infeccioso y, en la mayoría de los casos, no progresa hacia una TB activa.

Todas las personas que están expuestas a la bacteria de la TB no desarrollarán una infección, y no todos los que se infecten desarrollarán síntomas de la enfermedad de la TB. Se dice que aquellos que están infectados, pero no tienen síntomas, tienen una infección por TB latente, mientras que los que enferman tienen una infección activa.

Las personas con una TB latente suelen tener fuertes sistemas de defensa naturales (inmunidad) que evitan que la bacteria de la TB se multiplique. No tienen síntomas de TB y no pueden contagiar la infección a otros. Sin embargo, es posible que una persona con una infección latente desarrolle una infección activa en la que las bacterias de la TB se "reactiven" y comiencen a multiplicarse. Esto le sucede aproximadamente a un 10% de las personas con infecciones de TB latentes no tratadas que, por lo demás, tienen buena salud. Un mayor porcentaje de personas con sistemas inmunológicos comprometidos, como fumadores, aquellos que sufren desnutrición, diabetes y especialmente los que tienen una infección por VIH, desarrollarán la enfermedad de TB activa.
Una infección de TB activa significa que las bacterias de la TB se están multiplicando, ya sea en los pulmones o en otras partes del cuerpo. Esto hará que la persona tenga síntomas de la enfermedad de TB. La TB activa es muy contagiosa.

Tanto la TB latente como la activa se pueden tratar y curar con una combinación de antibióticos que se deben tomar durante varios meses. Sin tratamiento, la enfermedad de TB activa puede causar una enfermedad grave o incluso la muerte.

Durante miles de años la TB ha sido una de las principales causas de muerte. Antes de la aparición de los antibióticos, aquellos que contraían la enfermedad quedaban internados en sanatorios durante el resto de su vida. Aunque su incidencia ha disminuido mucho en los países desarrollados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la población mundial está infectada por M. Tuberculosis. A nivel mundial, la TB sigue siendo una de las principales causas de muerte por infección, especialmente entre la población VIH positiva, muriendo alrededor de 1,5 millones de personas al año.

En España en el año 2017, la tasa global de incidencia fue de 9,43 casos/100.000 (4.390 casos), siendo la tasa de incidencia de TB pulmonar de 6,78/100.000; se observa un descenso medio anual del 6% entre 2005 y 2017, tendencia que se mantiene en el conjunto del país con diferencias entre las Comunidades Autónomas. En el mismo año, la relación tasa niños/adultos fue de 0,36. Parece observarse que a raíz de la pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2 se ha podido observar un aumento de los casos.

Durante unos años se creía que la TB activa había sido erradicada, hasta que a principios de la década de los 90 surgieron nuevos casos. La mayoría de estos casos nuevos se observaban en individuos que vivían en comunidades superpobladas o que residían en espacios reducidos, tales como centros correccionales, centros de salud y escuelas. Los más vulnerables eran aquellos que estaban desatendidos a nivel médico o los que tenían enfermedades que debilitaban su sistema inmunitario, como: vagabundos, alcohólicos, drogadictos, portadores del VIH o enfermos de SIDA, así como los que tenían enfermedades relacionadas con el hígado y el riñón.

Uno de los muchos desafíos en el manejo de la TB en todo el mundo es la cantidad de casos nuevos que no se pueden curar con los antibióticos estándar que se usan para tratar la enfermedad. Esto se conoce como TB multirresistente.

El uso incorrecto de los antibióticos estándar, o el uso de medicamentos de mala calidad, puede causar una TB multirresistente.
Una vez identificada, la TB multirresistente se puede tratar y curar usando una combinación diferente de antibióticos. Sin embargo, estas opciones de tratamiento de "segunda línea" son limitadas y es posible que los antibióticos recomendados no siempre estén disponibles. Los agentes terapéuticos de segunda línea requieren un tratamiento más prolongado de hasta 2 años y son más caros que los regímenes de tratamiento estándar, además los medicamentos pueden estar asociados con efectos secundarios adversos más graves.
Algunos casos de TB son resistentes incluso a los medicamentos antituberculosos de segunda línea más efectivos. Esto se conoce como TB extremadamente resistente a los medicamentos y es un problema emergente de Salud Pública. La TB extremadamente resistente ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos como M. tuberculosis que es resistente a los medicamentos isoniazida y rifampicina, a las fluoroquinolonas y al menos a uno de los tres inyectables de "segunda línea" (amikacina, kanamicina o capreomicina). Los casos de TB extremadamente resistente están siendo monitorizados estrechamente por la comunidad médica mundial y se están tomando medidas con la esperanza de limitar su propagación.

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Acerca de la tuberculosis

Factores de riesgo

No todas las personas expuestas a M. tuberculosis resultan infectadas, y de manera similar, no todas aquellas que tienen una infección latente acaban desarrollando una infección activa. El período de tiempo durante el cual el riesgo de progresar a enfermedad activa es mayor, se corresponde con el primer año a partir de adquirir la infección. Algunas de las personas que presentan mayor riesgo de desarrollar una forma activa de TB son:

Individuos que están en contacto estrecho con personas que tienen formas activas de la infección por TB.
Inmigrantes de zonas geográficas en las que la incidencia de la TB es elevada.
Niños menores de 5 años con resultado positivo a la prueba cutánea de la TB.
Personas que viven o trabajan en lugares con elevadas tasas de infección como hospitales, cárceles o asilos, vagabundos y drogadictos.
Individuos con un sistema inmune debilitado, por ejemplo:
Personas con infección por VIH o SIDA.
Pacientes con trastornos o enfermedades crónicas, como diabetes o enfermedad renal.
Receptores de trasplantes de órganos o los pacientes tratados con inmunosupresores.
Mujeres embarazadas.
Ancianos.
Personas fumadoras.

Signos y síntomas

La infección de tuberculosis (TB) debidamente controlada por el organismo no causa síntomas (latente). Es posible que alguien tenga una infección TB de forma latente durante muchos años sin saberlo. Normalmente se diagnostica cuando una persona presenta una prueba de cribado de TB positiva (prueba cutánea de la TB o bien un ensayo de liberación de interferón gamma).

Los síntomas de la TB activa dependen de la zona del organismo afectada. Clásicamente los síntomas suelen ser pulmonares (TB en los pulmones) e incluyen:

Tos crónica, a veces con presencia de esputos con sangre.
Fiebre, escalofríos.
Sudoración nocturna.
Pérdida de peso inexplicable.
Debilidad.
Dolor torácico.

Las personas ancianas y aquellas con un sistema inmunitario debilitado pueden no tener síntomas, por lo que la posibilidad de extender la enfermedad es elevada.

La TB extrapulmonar (fuera de los pulmones) puede producir una gran variedad de signos y síntomas, dependiendo del área afectada, como por ejemplo:

Dolor de espalda y parálisis (TB espinal).
Debilidad debida a la anemia (TB en la médula ósea).
Dolor articular.
Dolor asociado al sistema reproductivo o al tracto urinario, algunas veces causando infertilidad.
Dolor abdominal.
Fiebre y dificultad para respirar (TB en la membrana que envuelve el corazón o pericardio, TB miliar que infecta a muchos órganos).
Alteración del estado mental, dolores de cabeza y coma (TB en el sistema nervioso central, meningitis).

Todos estos síntomas pueden presentarse en muchas otras situaciones. El diagnóstico de la TB activa depende de la identificación del M. tuberculosis en tejidos o fluidos corporales.

Pruebas de laboratorio

Pruebas de cribado

Las pruebas para detectar la infección por M. tuberculosis pueden empezar con una prueba de cribado como la prueba cutánea de la tuberculosis (TB) o el ensayo de liberación del interferón gamma (IGRA). Este tipo de pruebas no son diagnósticas, porque no especifica si la persona tiene una infección latente o una activa. Se precisan más pruebas, que se comentarán posteriormente, para realizar el seguimiento del resultado positivo de un cribado.

El cribado de la TB no se utiliza para el cribado general de toda la población, sino que se reserva para aquellos casos que tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad, así como para los individuos que tienen signos o síntomas de tener una TB activa. La prueba de cribado de TB también puede realizarse como parte de un examen físico al iniciar la escuela o un nuevo trabajo. Hay dos clases de pruebas para realizar el cribado a las personas que tienen alto riesgo de padecerla, pero solo se realiza uno de ellos.

La prueba cutánea de la TB consiste en la inyección intradérmica de un derivado proteico purificado (PPD) en solución, a nivel de la capa más superficial de la piel. Produce una reacción de hipersensibilidad cutánea (enrojecimiento abultado) en las personas que han estado infectadas por M. tuberculosis. La reacción debe evaluarse por un profesional sanitario a las 48-72 horas de la inoculación. Un resultado positivo puede indicar infección latente de TB, y debe seguirse de otras pruebas como una radiografía de tórax para identificar los signos activos de la enfermedad. Pueden existir resultados falsamente positivos en las personas vacunadas con la vacuna de Calmette-Guérin (BCG), y resultados falsamente negativos en las personas con un sistema inmune debilitado (inmunodeprimidos). Esta prueba de cribado obliga a acudir a una segunda visita en la que se evaluará la reacción cutánea.
El IGRA es una prueba que puede usarse como alternativa a la prueba cutánea de TB para diagnosticar una infección latente por TB. La prueba mide la reacción del sistema inmune de la persona a los antígenos específicos de la TB.

Pruebas para el diagnóstico de la tuberculosis activa

Cultivo de micobacterias: se utiliza para identificar y confirmar una infección activa por M. tuberculosis, así como las debidas a otras especies de micobacterias que se denominan bacilos acidorresistentes porque son bacterias con forma de bastón o varilla (bacilo), que se pueden observar al microscopio usando procedimientos de tinción en los que la bacteria retiene el color de la tinción después de realizar un lavado con ácido (acidorresistente). Se deben realizar una o más pruebas de este tipo cuando la persona tiene signos y síntomas de enfermedad por tuberculosis (TB) o cuando el cribado es positivo.

Para diagnosticar una TB del tracto respiratorio deben recogerse en diferentes días entre 3 y 5 esputos a primera hora de la mañana, que es cuando hay mayor probabilidad de encontrar más cantidad de micobacterias. Si no se consigue el esputo de la forma habitual, se puede realizar una broncoscopia para obtener la muestra. En ocasiones, en los niños se utilizan las muestras de lavados o aspirados gástricos. En el caso de sospechar una TB extrapulmonar, deben recogerse muestras en función del lugar de sospecha de la infección. Es posible que se tengan que enviar al laboratorio múltiples muestras (gástricas, lavados o aspirados, orina). Ocasionalmente se puede recoger líquido cefalorraquídeo (LCR), así como biopsias de tejidos o fluidos corporales.

El diagnóstico de presunción de una TB puede realizarse a partir del examen microscópico de una extensión de una muestra de esputo teñida. Un resultado positivo indica con gran probabilidad (presuntivo), la presencia de infección por M. tuberculosis, ya que esta micobacteria es la que con más frecuencia se halla en el pulmón y tiene unas características específicas de reacción a la tinción especificada. Este análisis del esputo al microscopio no permite distinguir entre los distintos tipos de bacilos que reaccionan igual a la tinción. Puede ayudar a tomar decisiones con respecto a la instauración de un tratamiento, cuando no se dispone del resultado del cultivo.
Pruebas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) específicas de TB que detectan el material genético de M. tuberculosis en una muestra de esputo y se usan con frecuencia cuando la tinción es positiva o la sospecha de TB es muy alta. Al igual que la tinción, esta prueba también establece un diagnóstico de presunción, que puede ayudar a la decisión de comenzar el tratamiento antes de disponer de los resultados del cultivo. Los resultados estarán disponibles en unas horas. Alguna clase de prueba de NAAT puede detectar en 2 horas la presencia de M. tuberculosis e incluso indica si es resistente a la rifampicina, uno de los fármacos habitualmente usados en el tratamiento de la TB. Sin embargo, la NAAT no reemplaza a los cultivos de TB, por lo que todas las muestras que se envían para el estudio de los bacilos ácido-alcohol resistentes deberán ser enviadas también para realizar el cultivo, con el objeto de asegurarse de que cualquier micobacteria presente estará disponible para realizar estudios posteriores, de acuerdo a las indicaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
El cultivo de micobacterias puede realizarse a partir de cualquier muestra obtenida. En estos cultivos se proporcionan nutrientes específicos y un entorno adecuado en un proceso de incubación que permite que estas bacterias de crecimiento lento puedan multiplicarse. Los resultados del cultivo son definitivos, aunque son más sensibles que el resultado de la extensión al microscopio, se tarda varias semanas en poder entregar un resultado. Normalmente no se informa un resultado negativo hasta que no han transcurrido unas 6 o 8 semanas. Una vez se ha identificado el M. tuberculosis y se ha iniciado el tratamiento, estas pruebas pueden ser útiles en la monitorización de la eficacia del tratamiento.
El antibiograma (pruebas de susceptibilidad) se realiza para determinar si la cepa responsable de la infección ha desarrollado resistencias frente a los fármacos más habitualmente empleados para tratar esta infección. En función de la técnica utilizada se puede tardar de días a semanas en obtener un resultado. Además, existen pruebas moleculares que permiten detectar los genes específicos del ADN de la bacteria que confieren resistencia a determinados fármacos. Estas últimas pruebas no están ampliamente disponibles.

Otras pruebas de laboratorio

La prueba de adenosina desaminasa (ADA) no es una prueba de diagnóstico, pero se puede usar junto con otras pruebas para ayudar a determinar si una persona tiene una infección de TB en las membranas pulmonares (pleura). El líquido pleural presenta un problema para la detección de M. tuberculosis porque puede haber un gran volumen de líquido con un número muy bajo de bacterias presentes. Aunque la prueba de ADA no es definitiva, es una prueba rápida y puede estar elevada incluso cuando hay pocas bacterias presentes. Los resultados de ADA se pueden usar para ayudar a dirigir el tratamiento hasta que estén disponibles los resultados del cultivo.
El método MODS (microscopic-observation drug-susceptibility) consiste en una técnica de cultivo en medio líquido que permite diagnosticar una TB en unos 7 días, detectando además posibles resistencias a los antibióticos. La ventaja de esta técnica es que acorta el tiempo para alcanzar un diagnóstico y facilita un tratamiento más precoz, en fases más iniciales de la infección. A pesar de que tiene ventajas e inconvenientes, se trata de un procedimiento de especial interés para limitar la propagación de la infección en países con pocos recursos, especialmente en aquellos en los que la prevalencia de la infección por VIH y TB es muy elevada.

Otras pruebas diagnósticas ajenas al laboratorio

Con frecuencia se utilizan las radiografías y la tomografía computarizada (TC) en el seguimiento de las pruebas cutáneas o la del interferón gamma (IGRA) en los casos de TB positiva, para identificar los signos de la micobacteria en los pulmones, y para determinar si se tiene la forma activa o la infección latente de TB. La infección de TB puede ocasionar unas imágenes radiológicas características, como cavidades y calcificaciones en órganos como pulmones y riñones. Si desea más información acerca de las pruebas radiológicas, acceda al enlace de RadiologyInfo.org.

Prevención

La prevención de la diseminación de la TB radica en la identificación, aislamiento y tratamiento de los afectados antes de que puedan transmitir la infección a otras personas.

En las zonas donde la TB es muy frecuente se administra de forma rutinaria una vacuna llamada BCG (bacilo de Calmette-Guérin), aunque los estudios han demostrado que esta vacuna no previene todos los casos de TB. Los que han recibido la vacuna BCG dan resultado positivo a la prueba cutánea de TB, por ello una reacción cutánea positiva no es en este caso indicativa de una infección TB. En los países donde la incidencia de TB es baja, no suele recomendarse la administración de esta vacuna.

Detección precoz

La detección precoz se basa en la identificación de aquellos individuos de alto riesgo y en someterlos a análisis regulares para detectar una infección latente de tuberculosis (TB). También se centra en reconocer, diagnosticar y tratar aquellas personas que progresan a la forma activa de TB.

Tratamiento

Tratamiento de la forma latente

Las personas con TB latente pueden desarrollar una infección activa, por lo que deberían recibir tratamiento para evitar que contraigan la enfermedad. Los tratamientos actualmente disponibles para la infección de TB latente pueden reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad de TB activa en un 60-90%.

Es muy importante seguir el régimen de tratamiento exactamente como se indica para garantizar que se eliminen todas las bacterias de la TB. Con los cursos de tratamiento más cortos, es más probable que las personas tomen todos sus medicamentos y se reduce el riesgo de efectos secundarios.

Tratamiento de la tuberculosis activa

La tuberculosis (TB) activa siempre debe tratarse. Una vez se ha identificado el M. tuberculosis, el médico iniciará un tratamiento que implica la toma de varios fármacos durante meses. La elección del fármaco y la duración del tratamiento dependerá de la edad de la persona, su estado de salud, la posible resistencia a los fármacos y la localización de la infección.

Es posible que a las personas con infección por VIH con diagnóstico de TB se las trate con un único fármaco. La rifampicina interfiere con algunos de los fármacos antivirales empleados en el tratamiento de la infección por VIH, por lo que se deberán elegir otros fármacos distintos.

Aunque los síntomas desaparecerán después de varias semanas de tratamiento, es crucial que la persona infectada continúe tomando los medicamentos durante todo el período de tiempo prescrito, para garantizar que se eliminen todas las bacterias de la TB. Si las bacterias permanecen en el cuerpo, la TB puede reaparecer (recurrir). Es más probable que la infección recurrente sea resistente a los medicamentos de primera línea y requiera tratamiento durante varios meses más con medicamentos que tienen más efectos secundarios.

Los profesionales sanitarios recomiendan encarecidamente que las personas con TB activa participen en la terapia de observación directa (TOD). Esto implica tomar el medicamento todos los días, o varios días a la semana, bajo la supervisión del personal médico. Esto aumenta el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y disminuye la cantidad de personas que deben ser tratadas nuevamente porque su TB haya reaparecido.

Aquellos que han estado expuestos o han sido diagnosticados con TB que es resistente a uno o ambos de los medicamentos de primera línea, rifampicina e isoniazida (TB multirresistente), recibirán otro régimen de tratamiento que utiliza medicamentos de segunda línea.

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