Enfermedad renal

14/8/2022

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También conocido como: nefropatía, enfermedad del riñón

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Los riñones

Los riñones son dos órganos con forma de haba situados bajo las últimas costillas, a ambos lados de la columna vertebral. Forman parte del aparato urinario y tienen una serie de funciones esenciales para el correcto funcionamiento del organismo.

Contienen alrededor de un millón de nefronas, que son diminutas unidades encargadas de filtrar la sangre. En cada nefrona, la sangre atraviesa de forma continua un filtro microscópico denominado glomérulo, compuesto por una serie de túbulos y vasos sanguíneos enrollados. Los glomérulos permiten el paso de agua y de moléculas pequeñas, pero retienen otras moléculas de mayor tamaño, así como las células sanguíneas.
Desde el glomérulo, el fluido y las moléculas filtrados circulan hacia el túbulo que tiene la capacidad de reabsorber lo que el organismo puede reutilizar y expulsar ciertas sustancias de desecho que el glomérulo no dejó pasar. Finalmente, se ajusta la cantidad de agua que el organismo debe eliminar y todo el resto se excreta en forma de orina.
Además de eliminar desechos y mantener una cantidad correcta de agua en el organismo, los riñones también participan en mantener en equilibrio las sustancias químicas que componen la sangre. Entre las sustancias cuya concentración en sangre regula el riñón se encuentran el sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio, fosfato y magnesio. El equilibrio entre todas estas sustancias es crítico. Si los riñones no funcionan adecuadamente, la sangre no se filtra correctamente y se acumulan sustancias hasta alcanzar concentraciones que pueden ser incompatibles con la vida.
Los riñones también tienen otras funciones como la producción de eritropoyetina que estimula a la médula ósea para producir hematíes, renina que contribuye a regular la presión arterial y la transformación de la vitamina D en su forma más activa, lo que facilita la absorción de calcio.

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¿En qué consiste la enfermedad renal?

La enfermedad renal se desarrolla cuando los riñones no pueden funcionar adecuadamente. Son muchos las enfermedades que pueden conducir a un daño renal, y por lo tanto afectar a la capacidad de los riñones de filtrar la sangre y de eliminar los productos de desecho del organismo, y los signos y síntomas serán diferentes en función de la causa. Se pueden dividir en tres grupos:

Insuficiencia renal prerrenal

Se debe a la disminución del flujo de sangre que llega a los riñones, dificultando su función y, si se mantiene en el tiempo, causará un daño renal.

El aporte de sangre puede disminuir de forma brusca a causa de diversas patologías como el shock, la deshidratación y la sepsis.
También puede aparecer de forma paulatina, en el caso de insuficiencia cardiaca o enfermedad hepática, por ejemplo.

Insuficiencia renal

Patologías del propio riñón, que se daña o deja de funcionar correctamente. Algunos ejemplos son:

Diabetes.
Hipertensión.
Enfermedades autoinmunes: como el lupus o el síndrome de Goodpasture, entre otras.
Infección: principalmente las infecciones del tracto urinario que llegan a los riñones.
Heridas, traumatismos.
Tóxicos: metales pesados, etilenglicol, etc.
Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y otros analgésicos y también ciertos antibióticos.
Medios de contraste utilizados para los estudios de imagen.
Enfermedad renal congénita, como una atresia renal (uno o ambos riñones no se llegan a desarrollar en el feto).
Riñones poliquísticos, un grupo de enfermedades donde se forman múltiples vesículas (quistes) en el interior de los riñones que dificultan su funcionamiento.

Insuficiencia renal postrenal

Hay un bloqueo en la salida de la orina desde los riñones, lo que aumenta la presión contra la que lucha la orina recién formada para poder salir, dificultando el funcionamiento de los riñones. Al igual que sucede con la insuficiencia prerrenal, si se mantiene en el tiempo pueden llegar a lesionarse los riñones.

Tumores.
Cálculos renales.
Aumento del tamaño de la próstata, como en el caso de la hiperplasia benigna de próstata.

Insuficiencia renal combinada

Algunas causas pueden producir daño prerrenal, renal y postrenal simultáneamente. En función de la duración, se pueden clasificar en tres tipos:

Insuficiencia renal aguda (IRA): antiguamente se denominaba “fracaso renal agudo” (FRA). Consiste en la pérdida rápida de la función renal. Puede reconocerse porque el individuo orina mucho menos de lo habitual o porque aumentan en sangre las sustancias de desecho que normalmente se eliminan por los riñones. La IRA suele ser consecuencia de traumatismos, enfermedades o fármacos. Es más frecuente en las personas hospitalizadas, con enfermedades graves o en unidades de cuidados intensivos. Si el daño causado por la IRA se mantiene en el tiempo, se puede evolucionar hacia una insuficiencia renal crónica.
Enfermedad renal crónica (IRC): disminución de la función renal progresiva que se mantiene más de 3 meses. Las causas más comunes son la diabetes y la hipertensión. En algunos casos se puede prevenir o si se detecta precozmente, se puede tratar para evitar o retrasar la progresión hacia enfermedad renal terminal.
Enfermedad renal terminal: se pierde prácticamente toda la función renal de forma permanente. La única opción terapéutica para mantener con vida a la persona afectada es la diálisis o el trasplante renal.

Lesión glomerular

La enfermedad renal puede afectar a diferentes partes del riñón, siendo los glomérulos los más afectados. La lesión glomerular se manifiesta principalmente de tres formas:

Proteinuria: aumento de la cantidad de proteínas en orina. En los casos leves, los glomérulos pierden la capacidad de evitar que las proteínas lleguen a la orina. Si el organismo compensa las pérdidas, puede ser una fase asintomática.
Síndrome nefrótico: aparece en lesiones glomerulares más graves, aunque las causas son variables. Se caracteriza por una pérdida masiva de proteínas (principalmente albúmina) por la orina, superando la capacidad del organismo de compensar estas pérdidas. Como la albúmina es necesaria para mantener el equilibrio hídrico (equilibrio entre el agua presente en la sangre y en los tejidos), los tejidos se llenan de agua y aparecen edemas y ascitis.
Glomerulonefritis: también conocida como síndrome nefrítico. Se trata de un conjunto de enfermedades en las que se afectan los glomérulos, con presencia de inflamación y lesión grave. Suelen causar alteraciones en la función renal, hipertensión, edemas y reducción del volumen de orina emitido. A veces pueden aparecer proteinuria o hematuria.

Tumores

Los tumores generalmente no afectan a la función renal, sino que se detectan como una masa al realizar una prueba de imagen. Puede haber presencia de proteinuria o hematuria. Los tumores renales más frecuentes son:

Carcinoma renal: es un tumor que aparece generalmente en adultos.
Tumor de Wilms: aparece generalmente en niños, sobre todo entre los 2 y 5 años.
Carcinoma urotelial: se desarrolla sobre todo en la vejiga, aunque puede aparecer también en los uréteres o incluso en el riñón. Se trata del quinto tumor más frecuente en España y su principal causa conocida es el tabaco.

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Acerca de la enfermedad renal

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal son:

Diabetes: una concentración de glucosa en sangre elevada que se mantiene en el tiempo debido a una diabetes mal controlada puede ir dañando paulatinamente los riñones. Un control adecuado de la glucemia reduce el riesgo de enfermedad renal.
Hipertensión: puede lesionar los vasos sanguíneos de los riñones, impidiendo que se realice correctamente la función de filtrado. Mantener la tensión arterial controlada reduce el riesgo de enfermedad renal y de otras patologías.
Edad: aunque la enfermedad renal puede aparecer a cualquier edad, las personas mayores de 60 años tienen más riesgo de desarrollarla.
Antecedentes familiares: por ejemplo, la poliquistosis renal es hereditaria.
Enfermedad cardiaca: también aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal.

Signos y síntomas

La enfermedad renal crónica (ERC) a menudo permanece asintomática durante muchos años o con signos y síntomas poco evidentes e inespecíficos. Normalmente, los primeros signos de alarma se detectan en un análisis de sangre o de orina realizado por otra causa o como control de salud. Algunos de ellos son:

Otros signos y síntomas de enfermedad renal que deben tenerse en cuenta son:

Edemas, principalmente alrededor de los ojos, muñecas, abdomen, muslos o tobillos.
Orina espumosa, sanguinolenta o de un color oscuro parecido al del café.
Variaciones en la cantidad de orina que se emite al día sin haber variado el consumo de agua (oliguria o poliuria).
Problemas al orinar como sensación de quemazón (disuria), presencia de secreciones o alteración de la frecuencia de la emisión de orina, principalmente por la noche (nicturia).
Dolor en la parte alta de la espalda, debajo de las costillas, donde se localizan los riñones.
Hipertensión.

Si la enfermedad progresa, pueden aparecer otros signos o síntomas como:

Prurito.
Cansancio, pérdida de concentración.
Pérdida del apetito, náuseas, vómitos.
Entumecimiento de manos y pies.
Coloración parduzca de la piel.
Calambres musculares.
Gota.

La insuficiencia renal aguda conlleva una pérdida súbita de la función renal y puede comprometer la vida del individuo, por lo que precisa de un tratamiento urgente. Entre los signos y síntomas se incluyen:

Micciones poco frecuentes.
Retención de líquidos, ocasionando edemas en piernas, tobillos o pies.
Adormecimiento, cansancio.
Dificultad para respirar.
Náuseas.
Confusión.
Convulsiones, coma.
Dolor torácico.

Pruebas para cribado y diagnóstico

Las guías recomiendan realizar un cribado de la enfermedad renal en las personas con elevado riesgo de desarrollarla, para detectarla precozmente.
Las personas con diabetes tipo 1 deberían someterse al cribado de enfermedad renal a partir de los 5 años después del diagnóstico, mientras que las personas con diabetes tipo 2 deben comenzar el cribado tan pronto como son diagnosticadas. Se recomienda este cribado de forma anual entre los 12 y los 70 años.
En personas sin riesgo ni signos ni síntomas de enfermedad renal, no existe consenso para realizar el cribado.

En el cribado de la enfermedad renal, se recomiendan dos pruebas, además de medir la tensión arterial:

Proteínas: pueden emplearse distintas pruebas para evaluar la presencia de proteínas en la orina.
Albúmina en orina: permite detectar cantidades pequeñas de albúmina que se puedan estar perdiendo por la orina (microalbuminuria). Puede medirse en orina de 24 horas o bien en una muestra de orina aleatoria si se determina junto con la creatinina (cociente albúmina/creatinina). En los adultos, la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQC-ML), la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y la American Diabetes Association (ADA) recomiendan el cociente albúmina/creatinina como prueba de elección.
Urianálisis: se trata de una prueba de rutina que permite detectar las proteínas en orina, así como la presencia de hematíes y de leucocitos. En el caso de que el resultado de alguno de ellos sea positivo, puede sospecharse la enfermedad renal.
Proteínas en orina: se detectan otras proteínas además de la albúmina.

A pesar de que para detectar daño renal el urianálisis y la determinación de proteínas totales en orina no son tan sensibles ni específicas como la determinación de albúmina en orina, son pruebas que suelen solicitarse en la evaluación de la lesión renal.

Tasa estimada de filtrado glomerular (eGFR): se mide la creatinina o la cistatina C en sangre para después realizar una estimación del filtrado glomerular mediante una fórmula matemática que puede tener en cuenta la edad, la etnia o el sexo del paciente. Se define como tasa de filtrado glomerular la cantidad de sangre que se filtra por el glomérulo cada minuto. A medida que la función renal disminuye, la eGFR también lo hace y los productos de desecho empiezan a acumularse en la sangre.

Pruebas para el seguimiento de la función renal

Perfil renal: una vez diagnosticada la enfermedad renal, su evolución se puede valorar con distintas pruebas de laboratorio. Aunque el grupo de pruebas incluidas en este perfil varían según el laboratorio, las más frecuentes son:

Electrolitos: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato.
Urea.
Creatinina.
Calcio
Fosfato.
Albúmina.
Glucosa.
Entre las pruebas calculadas se suelen incluir la tasa de filtrado glomerular, el cociente urea/creatinina y el anión gap.

Además de estas pruebas, en función del paciente se pueden solicitar:

Aclaramiento de creatinina: mide la concentración de creatinina en sangre y en una muestra de orina de 24 horas. Una disminución del aclaramiento de creatinina puede indicar la disminución de la función renal.
Aclaramiento de cistatina C: se solicita en ocasiones como alternativa a la creatinina o para el diagnóstico y seguimiento de la disfunción renal.
Hormona paratiroidea (PTH): interviene en la regulación del calcio y a menudo aumenta en la enfermedad renal.
Hemoglobina (parte del hemograma): permite detectar anemia. En los riñones se sintetiza la eritropoyetina, que regula la producción de hematíes y se puede afectar en el caso de enfermedad renal.
Beta-2-microglobulina: permite evaluar la gravedad de la enfermedad renal, además de diferenciar entre las lesiones de los glomérulos y de los túbulos.
Urato: su eliminación es renal, por lo que aumenta al alterarse el funcionamiento de los riñones.
Vitamina D: suele estar disminuida en la enfermedad renal. Es una vitamina esencial para el control del metabolismo del calcio y del fosfato, además de tener un papel importante en el mantenimiento de la función renal, cardíaca y del sistema inmunitario.

Pruebas específicas

En función de los signos y síntomas y de la exploración física se solicitan otras pruebas, como por ejemplo:

Urianálisis y urocultivo: cuando se sospecha infección del tracto urinario.
Hemocultivo: cuando se sospecha sepsis, que en algunos casos puede desembocar en enfermedad renal.
Pruebas de la hepatitis B o hepatitis C: para detectar una infección vírica asociada a ciertos casos de enfermedad renal.
Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA de doble cadena: para identificar enfermedades autoinmunes como el lupus, que pueden afectar al riñón.
Perfil de riesgo de cálculos renales: evalúa el riesgo de una persona concreta de desarrollar cálculos renales, para establecer un tratamiento preventivo o pruebas de cribado.
Análisis de cálculos renales: se evalúa la composición del cálculo renal eliminado de forma espontánea o extraído quirúrgicamente para determinar la causa de su formación, establecer un tratamiento adecuado y prevenir su recurrencia.
Complemento: normalmente C3 y C4, se utilizan en el diagnóstico y control de las glomerulonefritis.
Electroforesis de proteínas en orina: si se ha detectado la presencia de cantidades anormalmente elevadas de proteínas en orina, la electroforesis puede ser útil para establecer su origen.
Mioglobina: en las personas con lesiones musculares extensas (rabdomiolisis), para evaluar el riesgo de que desarrollen enfermedad renal. En el caso de lesiones musculares graves, la mioglobina en sangre y en orina aumenta muy rápidamente.

Pruebas de imagen

Se usan en el caso de sospecha de que exista un problema estructural o una obstrucción. Destacan la ecografía, la tomografía computarizada (TC), las pruebas de medicina nuclear con isótopos y la pielografía intravenosa.

Biopsia renal

La biopsia o análisis de una muestra de tejido renal puede ayudar a conocer la naturaleza y la gravedad de la lesión estructural en el riñón. La biopsia constituye una herramienta diagnóstica útil en los casos en los que se sospecha una afectación del glomérulo o de los túbulos renales.

Pruebas para la insuficiencia renal aguda

Actualmente han aparecido una serie de pruebas que permiten la detección precoz de la IRA, mucho antes que las pruebas convencionales. Es importante esta detección precoz ya que la IRA aparece en cuestión de horas o días.

No existe tratamiento específico para la IRA excepto buscar y eliminar una posible obstrucción o establecer un soporte con fluidos intravenosos o transfusiones de sangre. También se pueden utilizar fármacos para el manejo de la presión sanguínea o el funcionamiento del corazón. Si no hay recuperación de la IRA, puede ser necesario realizar la diálisis.

Algunos biomarcadores para la IRA son:

Proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP7) y el inhibidor tisular de las metaloproteinasas 2 (TIMP-2): ambos marcadores están disponibles como pruebas de laboratorio en el lugar de asistencia (POCT). Parecen tener utilidad en las unidades de cuidados intensivos para la evaluación del riesgo de los pacientes de desarrollar IRA en las 12 horas posteriores.
Lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL): es una proteína presente en gran número de tejidos del organismo, incluyendo las células renales. Aumenta de forma rápida (2-4 horas) ante una lesión renal.
Otros biomarcadores que se encuentran actualmente en estudio son la molécula 1 de lesión renal (KIM-1), la interleuquina 18 (IL-18) y la proteína ligadora de ácidos grasos de origen hepático (L-FABP).

Prevención y tratamiento

El tratamiento depende del tipo de enfermedad renal. En general, cuanto antes se detecte la afectación renal y se inicie el tratamiento, mejor será el pronóstico. En algunos casos, como puede suceder en la insuficiencia renal aguda, el tratamiento precoz consigue revertir la situación. Los objetivos del tratamiento consisten en tratar los trastornos subyacentes, minimizar la disfunción renal, controlar los signos y síntomas y prevenir la progresión de la enfermedad renal en la medida de lo posible.

En personas con diabetes o hipertensión, es crucial controlar la glucosa en sangre y la tensión arterial, respectivamente. En ocasiones es necesario el uso de fármacos para proteger los riñones.

También pueden emplearse otros medicamentos para aliviar los signos y síntomas asociados a la enfermedad renal, como la anemia, los edemas o el aumento del colesterol que a su vez aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca. También se pueden realizar recomendaciones dietéticas a los pacientes con enfermedad renal.

Las infecciones y algunos casos de insuficiencia renal aguda pueden resolverse sin dejar secuelas. No obstante, en otras muchas ocasiones la lesión o el daño ya no puede resolverse. En los casos graves cuando se alcanza la enfermedad renal terminal, debe recurrirse a la diálisis o incluso el trasplante.

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