Vitamina B12 y folato

La vitamina B12 y el folato se suelen solicitar para:

• Detectar si existe algún déficit.
• Para determinar la causa de algunas anemias. Un tipo de anemia asociado es la anemia perniciosa, que es una enfermedad autoinmune que afecta a la absorción de la vitamina B12. Esta anemia aparece cuando el organismo produce anticuerpos dirigidos contra las células parietales gástricas o contra el factor intrínseco, y por lo tanto se produce una malabsorción de vitamina B12.
• Para evaluar el estado general de salud y el estado nutricional de una persona con síntomas y/o signos de malnutrición o malabsorción. Entre estas personas se incluye a los individuos con alcoholismo, con enfermedad hepática, con cáncer gástrico, con problemas de malabsorción como la enfermedad celíaca, el esprúe tropical, la enfermedad de Crohn, la enfermedad inflamatoria intestinal y la fibrosis quística.
• Para facilitar el diagnóstico de los trastornos del comportamiento o mentales, especialmente en los ancianos. La vitamina B12 se puede solicitar de manera aislada o juntamente con el folato o bien formando parte de otras pruebas de cribado (anticuerpos antinucleares, proteína C reactiva, factor reumatoide, hemograma) para orientar sobre la posible causa de una neuropatía.
• En las personas que ya están diagnosticadas de un déficit de vitamina B12 y/o folato, estas pruebas se pueden solicitar de manera ocasional para monitorizar la eficacia del tratamiento. Estas determinaciones son realmente importantes en los individuos que no pueden absorber la vitamina B12 y/o folato y deben seguir un tratamiento de por vida.

Los valores de folato en suero varían en función de la dieta. Los hematíes o eritrocitos pueden acumular hasta un 95% del folato circulante, y por este motivo puede medirse el folato eritrocitario para detectar los déficits. Algunos médicos creen que la prueba de folato eritrocitario es mejor indicador del estado de folato a largo plazo y es más relevante clínicamente que el folato en suero. Sin embargo, no existe consenso respecto a si es mejor medir el folato en suero o en los eritrocitos.

La vitamina B12 y el folato se solicitan cuando en un hemograma y/o extensión de sangre se observa un bajo recuento de hematíes, hemoglobina y hematocrito y los hematíes aparecen aumentados de tamaño. Este aumento de tamaño de los hematíes queda reflejado en los índices de la serie roja, concretamente en el volumen corpuscular medio (VCM). También suele ir acompañado de una hipersegmentación de los neutrófilos.

Se pueden solicitar las pruebas de vitamina B12 y folato cuando se tenga signos y síntomas de una deficiencia, como:

• Diarrea.
• Mareos, dificultad para caminar.
• Fatiga, debilidad muscular.
• Pérdida de apetito.
• Piel pálida.
• Arritmias.
• Dificultad para respirar.
• Irritación en la boca o en la lengua.
• Síntomas de lesión nerviosa, como hormigueo, quemazón o insensibilidad en manos, brazos, piernas y/o pies.
• Trastornos de comportamiento o mentales como irritabilidad, confusión, depresión y/o paranoia.

La vitamina B12 y el folato se pueden solicitar como parte de un chequeo del estado nutricional, cuando una persona presenta síntomas de malnutrición o de malabsorción. En las personas con trastornos que provocan un déficit crónico, la solicitud de estas pruebas forma parte de un plan de tratamiento a largo plazo.

Unos valores normales de vitamina B12 y folato indican que los síntomas del individuo son probablemente atribuibles a otra causa, o quizás que las reservas de vitamina B12 y/o folato todavía no se han agotado. A veces, si a pesar de hallar una vitamina B12 normal se sigue sospechando un déficit de vitamina B12, el médico solicita la determinación de ácido metilmalónico (MMA) porque constituye un marcador precoz de déficit de vitamina B12.

Si una persona tiene síntomas, unos valores disminuidos de vitamina B12 y/o folato indican la presencia de una deficiencia, a pesar de no reflejar necesariamente la severidad de la anemia o de la neuropatía asociadas; será necesario solicitar otras pruebas para hallar la causa. Entre las causas de disminución de los valores de vitamina B12 y/o folato se encuentran:

• Malabsorción: pueden observarse deficiencias, tanto de folato como de vitamina B12, en los trastornos que interfieren con su absorción en el intestino delgado, como:
  • Enfermedad celíaca y esprúe tropical.
  • Enfermedad de Crohn,  enfermedad inflamatoria intestinal y colitis ulcerosa.
  • Sobrecrecimiento de bacterias o presencia de parásitos en el intestino.
  • Disminución de la producción ácida del estómago por el uso prolongado de ciertos fármacos, como antiácidos o inhibidores de la bomba de protones.
  • Anemia perniciosa: la causa más frecuente de déficit de vitamina B12.
  • Intervenciones quirúrgicas en las que se extirpa parte del estómago, como en el caso de un by-pass gástrico, o del intestino, con la consiguiente disminución de la absorción.
  • Insuficiencia pancreática.
• Ingesta insuficiente: no es frecuente, pero puede observarse en los estados de desnutrición general y en vegetarianos que no consumen productos animales, ni leche ni huevos. Sin embargo, las deficiencias de folato son raras desde que los cereales y derivados se enriquecen con folato.
• Alcoholismo crónico: causa un déficit de vitamina B12 y/o folato por disminución de la ingesta y por disminución de la liberación de la vitamina B12 desde las proteínas de la dieta.
• Fármacos: pueden ocasionar déficits de vitamina B12 y/o folato; por ejemplo metformina, omeprazol y anticonvulsivantes como fenitoína o fármacos como el metotrexate.
• Aumento de la demanda: las embarazadas necesitan mayor cantidad de folato para asegurar un desarrollo fetal normal. Las personas con cáncer, especialmente si éste ha metastatizado (diseminado), o con anemia hemolítica crónica necesitan mayor cantidad de folato.
• Fumadores.

Las concentraciones normales o aumentadas de folato y/o vitamina B12, en las personas tratadas con suplementos (por vía oral o mediante inyecciones) por un déficit de los mismos, indican que ha habido una buena respuesta al tratamiento.

Es poco habitual hallar valores elevados de B12 y no suele tener interés su monitorización. A veces se observan asociados a diabetes, insuficiencia cardíaca, obesidad, infección por VIH y SIDA, enfermedad hepática grave o en los trastornos mieloproliferativos crónicos. La ingesta de estrógenos, vitamina C o vitamina A también puede causar valores altos de vitamina B12.

Se pueden solicitar pruebas de laboratorio adicionales para ayudar a diagnosticar la anemia perniciosa, la causa más común de deficiencia de vitamina B12. Estos incluyen el anticuerpo antifactor intrínseco y el anticuerpo anti células parietales. La presencia de estos anticuerpos autoinmunes indica que una deficiencia de vitamina B12 probablemente se deba a la destrucción de las células parietales en el estómago, lo que conduce a una disminución de la capacidad para absorber la vitamina B12 de la dieta.

Otras pruebas de laboratorio que pueden resultar de interés son la homocisteína y el ácido metilmalónico. Ambos se elevan en los déficits de vitamina B12, mientras que en las deficiencias de folato sólo se eleva la homocisteína. Esta diferencia es importante, porque si se trata una deficiencia de vitamina B12 con folato, la anemia se corrige, pero ello no detendrá el daño neurológico que podría ser irreversible.

Cuando se tienen signos y síntomas de neuropatía, se puede solicitar una prueba de vitamina B12 con folato, solo o con otras pruebas de laboratorio de detección, como un hemograma completo (CBC), un panel metabólico completo (CMP), anticuerpos antinucleares , proteína C reactiva y factor reumatoide.  

Si una persona presenta un déficit de vitamina B12 y de folato pero sólo toma suplementos de ácido fólico, el déficit de vitamina B12 puede quedar enmascarado. Es posible que la anemia asociada se resuelva, pero la neuropatía persistirá.

El test de Schilling para confirmar el diagnóstico de una anemia perniciosa se solicitaba con frecuencia en el pasado, pero actualmente ha caído en desuso puesto que implica la administración de vitamina B12 radioactiva. Esta prueba ha sido reemplazada en parte por la determinación de los anticuerpos antifactor intrínseco y los anticuerpos anticélulas parietales. Sin embargo, los anticuerpos contra el factor intrínseco pueden interferir con la prueba de vitamina B12, produciendo resultados falsamente elevados. Si una persona tiene estos anticuerpos en la sangre, los resultados de su prueba de B12 deben interpretarse con precaución.