Análisis del líquido cefalorraquídeo

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser de ayuda para el diagnóstico de una gran variedad de enfermedades y trastornos que afectan al sistema nervioso central (SNC). Pueden dividirse en cuatro categorías principales:

• Enfermedades infecciosas como meningitis y encefalitis - las pruebas se utilizan para determinar si la infección está causada por una bacteria, un virus y de manera menos frecuente por M. tuberculosis, hongos o parásitos y para distinguirla de otros trastornos; pueden utilizarse para detectar infecciones de la médula ósea o cercanas a la médula ósea, o para evaluar una fiebre de origen desconocido.
• Sangrados (hemorragias) en el cerebro o cráneo.
• Enfermedades que ocasionan inflamación u otra respuesta inmune como la producción de anticuerpos – se incluyen enfermedades autoinmunes como el síndrome de Guillain-Barré o la sarcoidosis, o enfermedades que provocan una destrucción de la mielina como la esclerosis múltiple.
• Tumores localizados en el sistema nervioso central (primarios) o que se han extendido al SNC (cáncer metastático)

El análisis del LCR suele solicitarse cuando se sospecha un trastorno que afecta al sistema nervioso central (SNC). Se puede solicitar cuando una persona ha sufrido algún traumatismo cerebral o en la médula espinal, cuando existe un cáncer que puede haberse extendido al SNC o cuando hay signos o síntomas que sugieren afectación del SNC.

Los signos y síntomas de los trastornos del SNC pueden ser muy variados y pueden ser similares a los de otras enfermedades o trastornos. Pueden instaurarse de manera repentina, sugiriendo alguna condición aguda, como sangrado o infección del SNC, o pueden desarrollarse lentamente sugiriendo una enfermedad crónica como un cáncer o una esclerosis múltiple.

En función de la historia clínica del individuo, el análisis del LCR se puede solicitar cuando aparece una combinación de los siguientes signos y síntomas:

• Cambios del estado mental y de la conciencia
• Dolor de cabeza repentino, severo o persistente o rigidez de la nuca
• Confusión, alucinaciones o convulsiones
• Debilidad muscular o letargia, fatiga
• Náuseas (severas o prolongadas)
• Síntomas parecidos a los de la gripe, que se intensifican en pocas horas o días
• Fiebre o erupciones
• Sensibilidad a la luz
• Entumecimiento o temblor
• Mareos
• Dificultades del habla
• Dificultad para la marcha, pérdida de coordinación
• Cambios del estado de ánimo, depresión
• Los niños pueden mostrarse irritables, lloran al cogerlos, presentan rigidez, rechazan la comida y tienen las fontanelas (espacios membranosos del cráneo antes de que éste alcance su osificación completa) abultadas

El líquido cefalorraquídeo (LCR) suele tener concentraciones bajas de proteínas y de glucosa, y muy pocos leucocitos.

Cualquier trastorno que altere la presión normal o el flujo del LCR, o la capacidad protectora de la barrera hematoencefálica puede dar lugar a anomalías en el análisis del LCR. Para explicaciones más detalladas refiérase a las secciones que se exponen a continuación:

• Características físicas del LCR
• Pruebas bioquímicas en LCR
• Examen microscópico de LCR
• Pruebas para enfermedades infecciosas en LCR

Las meningitis bacterianas y parasitarias (como la causada por amebas) constituyen una emergencia médica. El médico tiene que saber distinguir entre estos tipos de meningitis y las meningitis víricas -que suelen ser más leves- y otras enfermedades con signos y síntomas similares La instauración rápida del tratamiento es crucial, y por este motivo el médico a menudo administra un antibiótico de amplio espectro antes incluso de disponer de un diagnóstico definitivo.

Durante la evaluación de cualquier alteración del sistema nervioso central, saber qué síntomas presenta el individuo y su duración es de crucial importancia para el médico. También le interesa conocer el estado de vacunación del individuo, así como cualquier información acerca de enfermedades, contacto con otras personas enfermas y viajes recientes.

La punción lumbar es una prueba que se realiza con relativa frecuencia. Se suele realizar con el individuo tumbado en posición fetal aunque también puede realizarse con el individuo sentado. Es importante permanecer quieto durante el procedimiento. Una vez la persona está en la posición ideal, se limpia la espalda con un antiséptico y se aplica anestesia local por debajo de la piel. Cuando la zona está adormecida, se inyecta una aguja especial a través de la piel, entre dos vértebras y en el canal espinal. El médico recoge pequeñas cantidades de líquido cefalorraquídeo (LCR) en varios tubos estériles. Se extrae la aguja y se aplica un apósito estéril realizando cierta presión en la zona de la punción. Posteriormente se  pide al individuo que permanezca estirado durante una o varias horas, sin levantar la cabeza para evitar un dolor de cabeza posterior.

Para realizar la punción lumbar se suele tardar una media hora. Para la mayoría de personas se trata de una prueba un poco incómoda. La sensación más común es la sensación de notar una presión cuando se introduce la aguja. Debe avisarse al médico siempre que se experimente dolor de cabeza o sensaciones anormales como dolor, entumecimiento u hormigueo en las piernas o dolor en el lugar de la punción.

La punción lumbar se realiza en la parte inferior de la columna. Existe el riesgo de romper algún capilar en el momento de la punción. Esto puede causar una punción traumática, que significa que una pequeña cantidad de sangre puede caer en una o varias de las muestras que se recogen; aunque no es una situación deseable, se da con relativa frecuencia y se debe  tener en cuenta a la hora de evaluar los resultados.

La apariencia del líquido cefalorraquídeo (LCR) suele compararse a la del agua.

• Se puede medir la presión del LCR antes y después de recoger la muestra.
  • Se pueden observar aumentos de presión del LCR en una gran variedad de trastornos que producen un aumento en la presión intracerebral o intracraneal y/o en trastornos que producen una obstrucción al flujo normal de LCR como tumores, infecciones, hidrocefalia (acumulación anómala de LCR en el cerebro) o sangrados.
  • Disminuciones de la presión del LCR pueden observarse en estados de deshidratación, shock o cuando existe pérdida de LCR por otro orificio (por ejemplo, de otra punción lumbar o por una fractura).
• Color - normalmente el LCR es incoloro y transparente. Los cambios en el color no son diagnósticos pero pueden indicar la presencia de sustancias normalmente ausentes en LCR. Coloraciones amarillentas, anaranjadas o rosadas pueden ser debidas a la rotura de células sanguíneas en el curso de sangrados o bien indicar la presencia de bilirrubina en LCR. Un LCR de color verdoso puede contener bilirrubina o ser de causa infecciosa.
• Turbidez - un LCR turbio puede indicar la presencia de leucocitos o hematíes, microorganismos o un aumento de los niveles de proteínas.
• Viscosidad - el LCR normal tiene la misma consistencia que el agua. La viscosidad puede estar aumentada en ciertos tipos de cáncer o en meningitis.

Pueden realizarse distintas pruebas rutinarias en LCR:

• Glucosa en LCR - la concentración normal de glucosa es 2/3 partes de la concentración en suero. Los niveles de glucosa pueden estar disminuidos cuando hay células que no deberían estar presentes y que metabolizan la glucosa, como por ejemplo bacterias, células presentes debidas a una inflamación o liberadas por tumores.
• Proteínas en LCR -  se encuentran en pequeñas cantidades en LCR. La disminución de las proteínas no se considera significativa. Las proteínas pueden aumentar en:
  • Meningitis y abscesos cerebrales.
  • Tumores cerebrales o de médula espinal.
  • Esclerosis múltiple.
  • Síndrome de Guillain-Barré.
  • Sífilis.

Si alguna de estas dos pruebas iniciales está alterada el médico puede solicitar otras pruebas adicionales entre las que se encuentran:

• Electroforesis de proteínas en LCR - se separan los diferentes tipos de proteínas. Se pueden ver bandas oligoclonales en la esclerosis múltiple i en la enfermedad de Lyme.
• IgG (Inmunoglobulina G) en LCR -  se encuentra aumentada en algunos trastornos como la esclerosis múltiple, encefalitis por el virus del herpes o en enfermedades del tejido conectivo.
• Proteína básica de la mielina -  se observa cuando se deteriora el recubrimiento de las neuronas o mielina, como en la esclerosis múltiple.
• Ácido láctico en LCR - a menudo utilizado para distinguir entre meningitis bacterianas y víricas. Los niveles suelen estar aumentados en infecciones bacterianas y fúngicas, mientras que en las infecciones víricas aumentan ligeramente o pueden ser incluso normales.
• Lactato deshidrogenasa (LDH) en LCR - se utiliza para diferenciar entre meningitis bacterianas y víricas. Los niveles suelen aumentar en las meningitis bacterianas pero no en las víricas. También puede aumentar la LDH en una leucemia o en un accidente vascular cerebral.
• Glutamina en LCR - puede aumentar en enfermedades hepáticas, en encefalopatía hepática o en el síndrome de Reye.
• Proteína C reactiva (PCR) en LCR - la PCR es un reactante de fase aguda y se eleva cuando hay inflamación. Aumenta de manera considerable en las meningitis bacterianas. Debido a su gran sensibilidad, incluso en las primeras fases de una meningitis bacteriana, suele utilizarse para diferenciar entre meningitis bacteriana y vírica.
• Marcadores tumorales - CEA, alfa-fetoproteína (AFP) y hCG pueden estar aumentados en cánceres que se han propagado al sistema nervioso central (metastáticos).

El líquido cefalorraquídeo (LCR) normal prácticamente no contiene células y tiene un aspecto claro. Si el aspecto del LCR es claro, se examina una gota de LCR sin diluir en el microscopio y se cuentan las células manualmente. Si el número de células es muy bajo (igual o menor a 5) puede o no realizarse el recuento diferencial. Si el número de células es elevado (superior a 5) probablemente se realizará el recuento diferencial. Para realizar dicho recuento, se suele utilizar una centrifuga especial (citocentrífuga) para concentrar las células en la parte inferior del tubo de análisis. Posteriormente, se coloca una muestra de las células concentradas en un portaobjetos y se realiza una tinción especial que permite observar los distintos tipos de células.

Si se sospecha de la presencia de un cáncer o éste ya ha sido diagnosticado, la muestra generalmente se citocentrifuga independientemente del número de células presentes y se realiza siempre el recuento diferencial.

• Recuento total de células en LCR
  • Recuento de hematíes. Normalmente no se encuentran hematíes en el LCR. La presencia de hematíes puede indicar un sangrado en el LCR o a una punción traumática (sangre que penetra en el LCR durante la extracción de la muestra).
  • Recuento de leucocitos. En condiciones normales, en adultos se observan menos de 5 leucocitos. Puede observarse un incremento significativo de leucocitos en LCR en inflamaciones o infecciones del sistema nervioso central.
• Recuento diferencial de leucocitos en LCR. Se considera normal la presencia de pequeñas cantidades de linfocitos, monocitos (y, en neonatos, algunos neutrófilos). Puede observarse:
  • Un aumento de neutrófilos en una infección bacteriana.
  • Un aumento de linfocitos en infecciones víricas o fúngicas.
  • En algunas ocasiones, un aumento de eosinófilos en infecciones parasitarias.
  • Un aumento de leucocitos o leucocitos anormales, en leucemias con afectación del sistema nervioso central.
  • Presencia de células anormales en tumores cancerígenos.
  • Un aumento discreto de linfocitos en trastornos autoinmunes, como la esclerosis múltiple.

Por otra parte, puede observarse un aumento de los distintos tipos de leucocitos en muchos trastornos como abscesos cerebrales, después de un accidente vascular cerebral o un sangrado cerebral, en tumores metastásicos, en el síndrome de Guillain-Barré y en trastornos inflamatorios como la sarcoidosis.

• Citología de LCR - se realiza una tinción específica sobre una muestra previamente citocentrifugada y se examina al microscopio para evaluar si existen células anómalas. Generalmente se realiza cuando se sospecha de un tumor del sistema nervioso central o un cáncer metastásico. La presencia de cierto tipo de células anómalas o de células sanguíneas inmaduras puede indicar el tipo de cáncer de qué se trata.

Cuando existe una sospecha de meningitis o encefalitis, se pueden realizar pruebas adicionales para la detección de microorganismos, además de las pruebas de bioquímica rutinarias (glucosa y proteínas).

• Tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo (LCR) - para la observación directa de microorganismos al microscopio. La muestra de LCR se centrifuga, se coge una porción concentrada, se coloca en un portaobjetos y se tiñe para poderla observar al microscopio. En el LCR no se deberían encontrar microorganismos. La presencia de bacterias u hongos es indicativa de meningitis o encefalitis bacteriana o fúngica.
• Cultivo de LCR -  para detectar microorganismos, ya que crecerán si el medio de cultivo es el adecuado. Si se encuentran bacterias, se puede realizar un antibiograma que consiste en ver qué antibiótico es más eficaz para el tratamiento, tanto de la persona afectada como para la profilaxis (tratamiento preventivo) de los contactos próximos (si el médico lo considera necesario). La ausencia de microorganismos no excluye el diagnóstico de infección; es posible que los microorganismos no puedan crecer en ese medio de cultivo o que se encuentren en tan baja cantidad que no puedan detectarse. En algunos medios de cultivo concretos pueden detectarse algunas amebas (parásitos unicelulares).

Si alguna de las pruebas iniciales está alterada o si existe una elevada sospecha clínica de infección del sistema nervioso central, pueden solicitarse pruebas adicionales como:

• Detección de virus - detección de material genético vírico (ADN, ARN) mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), por ejemplo para virus del herpes y enterovirus. Resultados positivos por PCR, o en pruebas de detección de antígenos o  en medios de cultivo para virus indican que el individuo sufre una infección vírica que puede ser una meningitis o una encefalitis vírica. Si se detectan anticuerpos y además se observa un incremento de los mismos al cabo de un tiempo, seguramente existirá una infección reciente por el virus en cuestión (por ejemplo, un aumento de hasta 4 veces el título de anticuerpos del virus del Nilo Occidental, en muestras extraídas con algunas semanas de diferencia).
• Antígeno criptocócico en LCR  - para detectar infecciones fúngicas causadas por Criptococcus neoformans.
• Otras pruebas en LCR - en función de la sospecha diagnóstica.
• Detección de anticuerpos específicos – en función del microorganismo implicado.

Otras pruebas que pueden solicitarse con menor frecuencia son:

• Cultivo de micobacterias -  puede ser positivo en infecciones por M. tuberculosis (tuberculosis) y por otras micobacterias.
• Pruebas moleculares para Mycobacteria tuberculosis - cuando existe una elevada sospecha de tuberculosis.
• VDRL o pruebas específicas para sífilis – positivas cuando existe una neurosífilis (cuando la sífilis afecta al sistema nervioso central); un resultado negativo no excluye la afectación cerebral.